桂林市卫生健康委关于落实医疗机构依法执业主体责任相关工作要求的通知

各县（市、区）卫生健康局、市直及驻桂医疗卫生单位：

    根据《桂林市卫生健康委员会关于印发桂林市医疗服务多元化监管试点工作方案的通知》（市卫监职〔2019〕5号）精神，为切实落实医疗机构依法执业主体责任，强化医疗机构的自我管理和自我约束，不断规范医疗服务行为,提高医疗质量、确保医疗安全，现将医疗机构依法执业管理要求通知如下，请认真贯彻执行。

    一、建立医疗机构法治组织管理体系

（一）落实管理组织。明确医院党委书记和院长作为推进医院法治建设的第一责任人，根据试点工作方案要求，全市二级以上医疗机构要建立法治办公室（科室），可独立设置或与相关职能科室合署办公，并有专人负责依法执业管理工作，各业务科室至少设置1名（专职或兼职）依法执业监督员，在院法制办公室的统一领导下开展工作。形成医院党政主要领导抓总、法制办公室负责、各科室依法执业监督员落实的组织管理体系。一级以下医疗机构应当明确依法执业管理部门和人员。负责落实本机构依法执业主体责任。

（二）明确职责。法治办公室（科室）负责本机构法制教育年度计划的制定、重大决策的法治审查、依法执业行为的检查、从业人员的法制培训、医疗纠纷的依法处置及法理性调查、新开展诊疗项目的合法性审查、本机构依法执业信用管理制度落实、协助执法部门检查，并向卫生行政部门反映有倾向性代表性的涉法问题、督促整改等工作。促进公立医院依法决策、依法治理、依法执业。

（三）一级以上医院要建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度，坚持“述职必述法”，将依法执业纳入医院绩效考核指标体系。

（四）制定并完善医疗机构内部法律法规知识培训制度，

一级（含）以上医疗机构制定相关卫生法律法规知识宣传、培训及考核计划，并将普法教育纳入各级医疗机构总体教育培训规划，通过自学、集中授课、知识竞赛、出版法治宣传栏、举办法治讲座、网络教育等多种形式，使广大医务工作者知法、懂法、守法，全面提高医疗卫生机构、从业人员的依法执业意识。门诊部（含）以下医疗机构由监督执法机构组织培训。

二、开展依法执业自查自纠工作

（一）建立并制定依法执业自查自纠制度，各医疗机构要根据《桂林市医疗机构依法执业自查自纠工作方案》要求，制定依法执业自查自纠工作制度，定期组织开展依法执业自查工作，二级以上医疗机构借鉴北京市等地先进经验，引进医疗机构依法执业信息化、智能化自查系统，及时制止、纠正违法违规行为。

（二）制定医疗纠纷法理性调查制度，各级医疗机构在处置医疗纠纷时，要对医疗行为是否存在违法违规现象进行调查，对责任科室、医务人员因违反法律、法规、规范引起医疗纠纷要建立惩戒机制，促进医疗机构、医务人员依法执业。

（三）建立依法执业承诺机制，各级医疗卫生机构要和卫生健康行政部门签订《依法执业承诺书》，医疗卫生机构和各科室、各科室和本科室的医务人员也要签订《依法执业承诺书》，完善医疗机构内部管理信用制度，明确责任。并将依法执业承诺书张贴在医疗机构或科室醒目位置，自觉接受群众监督。

（四）建立并制定约谈制度，各级医疗机构在依法执业管理中对发现有违反法律法规科室和医护人员实行约谈制度，促使科室和人员加强自身管理，依法依规执业。有下列情形之一的应进行教育告诫约谈：

①对发现违法违规行为责令限期改正，逾期不改的；

②发生重大医疗事故或医疗纠纷且违反相关法律法规、规范的：

③不配合医疗机构法制办工作人员检查的；

④被群众举报投诉两次以上的；

⑤其他违反法律、法规及医疗技术操作规范情节严重的。

三、工作要求

（一）高度重视医疗机构法治建设，确保依法执业落实到位

医疗机构是国家卫生健康事业重要组成部分，根据党和国家的路线方针政策、法律法规，履行治病救人、救死扶伤等重要职责，必须依法依规开展执业活动。按照国务院办公厅、国家卫生健康委“落实医疗机构依法执业主体责任”的相关要求，我市要求在医疗机构设立法制办公室和管理人员，对于加强医疗机构依法执业管理，防范医疗风险具有十分重要的作用，各县（市、区）卫生健康局和各级各类医疗机构要充分认识到加强医疗机构的法制建设的重要意义，并予以高度重视，确保医疗机构依法执业的主体责任落实到位。

（二）强化自查自纠，及时制止的纠正医疗违法行为

全面推进“桂林市医疗机构依法执业自查管理系统”运行，2019年11月底前所有二级以上医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院运行该系统，2020年3月底前所有医疗机构使用该系统开展自查。二级以上医疗机构每季度至少自查一次，一级以下医疗机构每两个月至少自查一次。医疗机构法制办公室及科室依法执业监督员要对自查中发现的问题督促落实整改，严禁自查自纠重形式、走过场，凡是自查没有发现的违法行为，卫健监督部门依法从重处理，确保工作落实到位。

（三）强化医疗卫生法律法规知识宣传和培训，促进医疗机构、医务人员依法执业。

门诊部以上医疗机构要制定法律法规知识宣传培训计划，并抓好落实。门诊部以上医疗机构每季度至少开展一次卫生法律法规知识专题培训，并开设卫生法律法规知识宣传栏，每季度至少更换一次；各医疗卫生单位要创造条件开设并公示微信公众号，在本机构公众号设置法律法规栏目供医护人员查询、学习；全市一级以上医院内部每半年组织开展一次卫生法律法规知识考核。门诊部以下的医疗机构由监督执法机构每季度组织一次法律法规知识培训，确保我市每一名医护人员都知法、守法，依法执业。

附件1：桂林市医疗机构依法依规执业承诺书

附件2：医务人员依法执业承诺书

附件3：《桂林市医疗机构依法执业自查自纠工作方案》

桂林市卫生健康委员会

2019年8月20日

附件1

桂林市医疗机构依法依规执业承诺书

    为保障医疗安全，改善医患关系，加强自律，确保医疗行为合法、安全、有效。本医疗机构已认真学习了《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国人口和计划生育法》、《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国精神卫生法》、《医疗纠纷预防与处理条例》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《广西壮族自治区医疗机构管理办法》、《医疗质量管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重向桂林市卫生健康委员会承诺如下： 

    一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；配合并接受卫生、医保、市场等行政部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及延续等手续； 

    二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准悬挂在本机构内显著位置；保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件； 

    三、不利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定；不开展非医学需要的选择性别的人工终止妊娠； 

    四、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；

    五、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，本医疗机构及卫生技术人员依法服从辖区人民政府卫生行政部门的调遣。

    六、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；执业助理医师不单独执业）；    

七、建立医院法治办公室（科室），负责本机构重大决策的法治审查、依法执业行为的检查、从业人员的法制培训、医疗纠纷的依法处置及法理性调查等工作。坚持“述职必述法”，逐步将法治建设纳入医院绩效考核指标体系。建立和完善医疗机构依法执业自查自纠制度。加强自我管理和行业自律，不断规范医疗服务行为,提高医疗质量、保证医疗安全。

    八、遵守《中华人民共和国广告法》等有关规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书； 

    九、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》要求，与医疗废物集中处置单位签定医疗废物转运合同，并按照相关规定做好医疗废物的分类收集； 

    十、制定本机构抗菌药物分级管理目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药物。

    本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界监督。 

    本书一式二份，一份交卫生行政部门存档，一份承诺医疗机构存档。  

承诺单位（盖章）          法定代表人/负责人： 

监督执行单位（盖章）      法定代表人/负责人：  

                                年    月   日 

附件2

医务人员依法执业承诺书

为提升依法执业水平及能力，规范执业行为，强化法制意识、安全意识和责任意识，构建和谐医患关系，维护人民群众健康权益，我个人自愿向医院签订依法执业承诺书，具体承诺如下：

1、参加依法执业教育培训，严格遵守国家卫生法律、法规、规章和医疗技术规范，配合单位开展依法执业自查自纠工作；

2、严格按照注册的执业地点、类别及范围执业，杜绝无证执业和超范围执业，执业助理医师（除乡、镇的医疗、预防、保健机构外）、非美容主诊医师、实习生、试用期医生不单独执业；

3、按照相关规定开展医疗技术、手术、特殊检查、特殊治疗及各类临床研究；不违规开展免疫细胞治疗，不非法采集血液，不进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠；

4、合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格，不自立、分解、重复、提高标准收费；

5、严格执行抗菌药物临床应用、精麻药品及处方管理规定，使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒产品和医疗器械；

6、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；严格遵守医疗卫生考试考核、职称评定、科研学术活动有关纪律，杜绝弄虚作假；

7、经亲自诊查、调查后实施医疗、预防、保健措施或签署有关医学证明文件，按照规定及时填写医学文书，不隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料；

8、落实首问、首诊负责制，对急危患者采取紧急措施进行诊治，尊重患者的选择权、隐私权、知情权和监督权；

9、拒收药品、器械、耗材回扣和开单提成，不索要和收受患者及患者家属的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品，不在医药购销、医用设备、基建工程、物资采购、维修等活动中进行权钱交易；

10、严格遵守医疗核心制度，执行岗位操作规范，避免发生医疗差错、纠纷和事故；严格执行传染病、医疗废物、消毒隔离有关规定，预防和减少医源性感染和医院感染；

11、不参与医药产品推销活动，不私自在外开展有偿诊疗活动，不参与虚假医疗广告宣传，不参与“医托”、“号贩子”等违规活动；

12、严格遵守单位各项管理制度和工作纪律，服从调遣，承办上级交办的各项指令性任务。

如违反上述承诺，本人自愿接受处罚，将承担由此而引起的一切法律后果。

所在单位名称：

承诺人（签字）：

承诺日期：   年   月   日

注：此样本供各医疗机构参考，可根据实际工作增减。

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