姓    名

性    别

贴

小

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彩

照

出生年月

民    族

籍    贯

婚姻状况

政治面貌

身    高

健康状况

既往病史

学    历

学    位

所学专业

医师资格证号

取得时间

      年    月    日

医师执业证号

取得时间

     年    月    日

毕业学校

毕业时间

  年    月    日

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申请人

意见

本人志愿参加住院医师培训临床实践技能考核，报名信息真实有效，遵守考试纪律。

                                签名               

            年       月       日

所在学校

或

单位意见

  签名（盖章）                      

            年       月       日