复方扶芳藤合剂对心衰患者心室重塑参数及血浆BNP 的影响

　　        李志英 程胜军 阮威君 罗春蕾 冯雪霞 武艺 李欣蔚 黄秋琴 李强

　　              （ 桂林市中医医院，广西 桂林 541002）

　　摘要：目的 观察复方扶芳藤合剂对慢性心力衰竭（CHF）患者心室重塑参数及血浆B型钠尿肽（BNP)的影响。方法  将72例慢性心力衰竭患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用复方扶芳藤合剂，疗程15d。两组治疗前后检测心室重塑参数及血浆BNP水平。结果  两组治疗后心室重塑参数指标改善 ，血浆BNP水平均较前明显下降，但治疗组优于对照组（P<0.05)。结论 复方扶芳藤合剂可以抑制心室重塑及降低血浆BNP水平。

　　关键词 ；复方扶芳藤合剂；慢性心力衰竭；心室重塑参数；B型钠尿肽

　　充血性心力衰竭是各种病因所致的心脏病终末阶段的一组复杂临床综合征。国外文献报道,慢性心力衰竭患病率逐渐增加,其死亡率和病残率亦随之升高[1]。我国成人心力衰竭的患病率为0.9%,按此推算,我国35-74岁的成年人中约有400万心衰患者, CHF正在成为我国心血管领域的重要公共卫生学问题[2]。近年来研究表明, 其发生和发展的基本机制是心室重塑[3]，神经内分泌应答、细胞因子参与了心肌损伤的病理过程，且其成为近年心衰研究的热点，基于CHF机制的更新，抑制神经内分泌激素的过度激活，阻滞心室重构的恶性循环成为CHF治疗关键[5]。现代药理发现复方扶芳藤合剂具有抗心肌缺氧、抗衰老、抗应激、改善微循环等作用，故我们在西医常规治疗基础上，加用复方扶芳藤合剂治疗CHF，观察患者在治疗前后心室重塑指标及血浆B型钠尿肽（BNP)水平的变化，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1  临床资料  选取2010年1月—2011年12月我院心内科住院治疗的CHF患者72例，随机分为治疗组与对照组。对照组35例，男20例，女15例；年龄65+15岁；冠心病17例，扩张型心肌病8例，高血压心脏病9例，肥厚型心肌病1例；心功能II级14例，III级15例，IV级6例。治疗组37例，男22例，女15例;年龄66+10岁；冠心病19例，扩张型心肌病9例，心脏瓣膜病1例，高血压心脏病7例，肥厚型心肌病1例，心功能II级15例，III级14例，IV级8例.两组患者性别、年龄、病情及心功能等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有病例排除严重心律失常、肝肾功能全。

　　1.2治疗方法  两组均给予西医常规治疗，包括利尿剂、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI),血管紧张素II受体拮抗剂（ARB),洋地黄类药物等。治疗组在常规治疗基础上加用复方扶芳藤合剂（广西中医学院制药厂）口服，1次15ml，1日2次，两组疗程均为15d.

　　1.3  观察指标   两组治疗前后分别行超声心动图检查和血浆BNP检测。超声心动图：采用美国GE  vivid7彩色超声诊断仪，测左室舒张末期内径（LVDd)。取心尖四腔心切面用单平面改良Simpson法测定左室射血分数(LVEF).血浆BNP测定：抽取静脉血，EDTA抗凝，使用美国BIOSITE公司生产的Triage干式快速心力衰竭诊断议，采用荧光免疫测试法测定血浆BNP水平。

　　1.4  疗效评定标  参照《中药新药治疗充血性心力竭临床研究指导原则》。显效：治疗后症状明显减轻，心功能提高2级，呼吸困难下降2级或以上，恢复到本次发作前水平；有效：各症状部分减轻，心功能提高1级，呼吸困难下降1级；无效：症状体征无改善 ，甚或加重，心功能无明显变化，甚或加重。

　　1.5  统计学处理   应用SPSS13.0统计软件。计量资料以均数+标准差（)表示，采用检验，计数资料采用2检验。

　　2 结 果

　　2.1  两组临床疗效比效  （见表1）

　　       表1    两组临床疗效比较

　　2.2   两组心脏超声各参数比较（见表2）  两组治疗后心功能均较治疗前明显提高，治疗组较对照组提高明显（P>0.05）。治疗后对照组左室内径缩小不明显，治疗组左室内径明显缩小（P>0.05）。

　　2.3  两组血浆BNP水平比较（见表2） 治疗后两组血浆BNP水平均较治疗前明显降低（P<0.01），但治疗组降低更为明显（P<0.05）。

　　   表2  两组心脏超声指标及BNP比较（）

　　3  讨论

　　   慢性心力衰竭是多种心脏疾病晚期共同表现的一组复杂的临床综合征，也是一种不断进展的疾病。BNP是钠利尿肽系统的一种肽激素，主要由心室肌细胞合成和分泌。BNP的合成分泌受心室前负荷和室壁张力的影响，故血BNP的水平可反映心室负荷增加程度，这种无创的检测可作为临床早期诊断心力衰竭的诊断依据[2].BNP的主要生理功能：降低交感神经系统的兴奋性，使血管平滑肌舒张，血压下降，心脏后负荷减轻；对抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RASS)的缩血管作用，抑制肾素的分泌，扩张动脉，增加肾血流量等，产生强大的利尿，利钠作用；舒张冠脉作用，对缺血心脏可以扩张心外膜下冠状动脉，降低冠脉血流阻力，增加冠脉血流，被称为“内源性硝酸酯”：最近还发现BNP抑制心肌纤维化，降低室壁硬度，抑制血管血管平滑肌，系膜细胞及成纤维细胞增生，恢复正常心脏组织细胞构成，减缓或逆转心肌重塑以改善心功能[3].大量研究结果显示，BNP浓度与心功能分级呈显著正相关。对于任何阶段的心力衰竭患者，BNP都是一个独立的有效预后评估指标。BNP水平越高，预后越差，生存期越短。

　　   慢性心力衰竭 属中医“心悸”、“胸痹”、“喘证”、“水肿”等范畴。基本病机是本虚标实。本虚是以心气、心阳亏虚为主，标实主要是血瘀和水饮。参附注射液源于中医古方参附汤，为人参附子两味中药的提取物混合而成 ，具有益气固脱，回阳救逆之功效。现代药理研究表明，参附注射液的主要成分是人参皂甙和动脉的作用，可通过提高心肌组织的环磷酸腺苷（cAMP)环磷酸鸟苷（cGMP)比值而产生增强心肌收缩力，减慢心率，增加冠脉血流和心输出量，并可降低心肌耗氧量，提高缺氧耐受能力[4]。附子的主要成分去甲乌头碱有B受体兴奋作用，可增加心肌细胞内cAMP水平，提高心肌收缩力，同时还可兴奋。受体而抗张血管，减轻心脏前后负荷[5];可激动超氧化物歧化酶（SOD），清除氧自由基，减轻心肌细胞膜脂质过氧化程度，保护心肌细胞[6].

　　   本研究结果显示，在常规治疗基础上加用参附注射液能明显增强心肌收缩功能，增加心输出量，提高左室射血分数，显著降低BNP水平，改善心功能，且安全可靠，值得临床推

　　广。

　　   复方扶芳藤合剂对慢性心衰患者的心功能和生活质量的影响

　　程胜军1   方显明2 李志英1   阮威君1   冯雪霞1   武艺1

　　（ 1桂林市中医医院，广西 桂林 541002； 2广西中医药大学，广西 南宁 530001 ）

　　摘要：目的 观察复方扶芳藤合剂对慢性心力衰竭（CHF）患者的心功能和生活质量的影响。方法  将72例慢性心力衰竭患者随机分为对照组和观察组，对照组给予常规治疗，观察组在常规治疗基础上加用复方扶芳藤合剂，疗程1月，观察两组治疗前后美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、6 min步行试验(6 MWT)和心率变化，记录治疗前后Lee氏心衰计分、明尼苏达心衰生活质量调查表评分（MLHF）。结果 观察组心功能分级疗效总有效率为86．4％，优于对照组的71．4％(P<0．05)；观察组Lee氏心衰疗效总有效率为89．1％，优于对照组的74．2％(P<0．05)；观察组治疗后心率和生活质量评分均较治疗前下降，并低于对照组(P<0．05)；两组治疗后6 MWT均比治疗前增加，治疗后观察组高于对照组，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 在常规西医治疗基础上联合应用复方扶芳藤合剂可以进一步改善慢性心力衰竭患者的心功能和生活质量。

　　关键词 ；复方扶芳藤合剂；慢性心力衰竭；心功能和生活质量

　　    充血性心力衰竭是各种病因所致的心脏病终末阶段的一组复杂临床综合征。我国10省市20个城乡调查：35—74岁人群中慢性心衰发病率0．9％：估计现有心衰患者420万人,女性患病率高于男性，北方高于南方[1]。近年来中医药治疗慢性心衰的优势日益显现[2]。现代药理发现复方扶芳藤合剂具有抗心肌缺氧、抗衰老、抗应激、改善微循环等作用，故我们在西医常规治疗基础上，加用复方扶芳藤合剂治疗CHF，观察患者在治疗前后心功能和生活质量的变化，现报道如下。

　　1临床资料

　　1.1  一般资料  选取2010年1月—2011年12月我院心内科住院治疗的CHF患者72例，随机分为观察组与对照组。对照组35例，男20例，女15例；年龄65+15岁；冠心病17例，扩张型心肌病8例，高血压心脏病9例，肥厚型心肌病1例；心功能II级14例，III级15例，IV级6例。观察组37例，男22例，女15例;年龄66+10岁；冠心病19例，扩张型心肌病9例，心脏瓣膜病1例，高血压心脏病7例，肥厚型心肌病1例，心功能II级15例，III级14例，IV级8例.两组患者性别、年龄、病情及心功能等差异无统计学意义

　　（P>0.05），具有可比性。

　　1.2 诊断标准  参照2007 年颁布的慢性心力衰竭的诊断治疗指南关于CHF 的诊断标准[3]，心功能分级标准参照美国纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA)心功能分级。心衰症状体征记分法评分标准参照Lee氏制定的记分系统制定[4]，见表1。中医诊断标准参照中国中医药出版社凌锡森主编《全国高等中药院校中西医结合专业系列教材•中西医结合内科学》第211-228页。

　　表1 Lee 氏心力衰竭计分系统

　　1.3纳入标准及排除标准

　　    纳入标准：①符合西医CHF诊断标准及中医诊断标准；②40岁≤年龄≤75岁；④NYHAⅡ-Ⅳ级；⑤同意参加实验并配合治疗。

　　排除标准：①先天性心脏病、严重的心脏瓣膜病; ②急性心肌梗死发生心力衰竭; ③严重的肾、肝等重要脏器功能衰竭者; ④;过敏体质者;⑤妊娠或哺乳期妇女; ⑥有精神异常及不愿合作者;患者依从性差, 未满规定观察期而中断治疗无法判断疗效者。

　　2、方法

　　2.1治疗方法  两组均给予西医常规治疗，包括利尿剂、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI),血管紧张素II受体拮抗剂（ARB),洋地黄类药物等。观察组在常规治疗基础上加用复方扶芳藤合剂（广西中医药大学制药厂）口服，1次15ml，1日2次，两组疗程均为1月。

　　2.2  观察指标和方法  

　　2.2.1 主要观察指标  两组治疗前后美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、6 min步行试验(6 MWT)和心率变化，记录治疗前后Lee氏心衰计分、明尼苏达心衰生活质量调查表评分。

　　2.3 疗效标准 ①(NYHA)心功能分级疗效标准：显效：心功能达到I 级或心功能提高2 级；有效：心功能提高1 级，但不足2 级；无效：心功能分级无变化。② Lee 氏心衰疗效判定标准：显效： 治疗后积分减少＞75%；有效：治疗后积分减少50%～75%；无效：治疗后积分减少<50%；加重：治疗后积分超过治疗前积分[5]。

　　2.4  统计学处理   应用SPSS13.0统计软件。计量资料以均数+标准差（±s)表示，采用检验。等级资料比较采用Ridit分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

　　3 结 果

　　3.1  两组心功能分级（NYHA）疗效比较 观察组心功能分级疗效总有效率86.4%，对照组71.4%，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

　　                        表2   两组心功能分级（NYHA）疗效比较[例（%）]

　　注：与对照组比较，▲P＜0．05。

　　3.2  两组治疗前后6分钟步行距离的比较 两组治疗后6分钟步行距离均比治疗前增加，治疗后观察组高于对照组，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表3

　　              表3  两组治疗前后6分钟步行距离的比较 （±s）        

　　     注：同组治疗前后比较，△P＜0．05，与对照组比较，▲P＜0．05。

　　3.3  两组治疗前后心率的比较 两组治疗后心率均比治疗前降低，治疗后观察组低于对照组，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表4

　　                     表4 两组治疗前后心率的比较（±s）

　　     注：同组治疗前后比较，△P＜0．05，与对照组比较，▲P＜0．05。

　　3.4  两组Lee心衰疗效比较 观察组Lee心衰疗效疗效总有效率89.1%，对照组74.2%，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表5。

　　表5   两组Lee心衰疗效比较[例（%）]

　　注：与对照组比较，▲P＜0．05。

　　3.5  两组治疗前后生活质量评分的比较  两组治疗后生活质量评分均比治疗前降低，治疗后观察组低于对照组，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表6。      

　　表6   两组治疗前后生活质量评分的比较（±s）

　　   注：同组治疗前后比较，△P＜0．05，与对照组比较，▲P＜0．05。

　　4  讨论

　　      中医理论认为，慢性心衰归属于“ 水肿”、“ 痰饮”、“心悸”、“ 喘证”等病证，建议慢性心衰中医病机以“气虚、阳虚”为本，“ 血瘀、痰饮和水停”为标[6]. 故CHF之治应以益气助阳活血利水为法,尤应以大补元气为治疗关键。复方扶芳藤合剂主要由人参、黄芪、扶芳藤等药组成, 人参大补元气, 人参皂苷对心脏血流具有双向调节作用，能降低冠脉血流阻力，增加冠脉血流量，且对各种因素造成的心肌损伤均呈现出良好的保护作用[7]。黄芪补益心气 ,填补胸中宗气 ,以助心阳而令血行。现代药理研究显示，黄芪的主要活性成分—黄芪皂苷甲具有降压、强心、保护心肌细胞、改善血液流变学、保护血管内皮等药理作用[8]。人参、黄芪还具有扩张血管,增加冠脉血流量,改善心肌缺血,改善微循环与抗血小板聚集等作用。扶芳藤行气活血;现代药理发现扶芳藤具有良好的心血管药理作用，可延长小鼠心肌缺氧的存活时间，抑制血栓形成。诸药合用，共奏益气行血,温补心脾肾之功,使心气充裕,心阳振奋,心肌鼓动有力,诸症缓解。心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量（QOL），QOL评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值，MLHF是QOL量表中最常用的疾病特异性量表，可预测心衰患者的短期及长期病死率,6分钟步行试验可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标[9]。心率增快是交感神经兴奋程度的标志，是反映心衰严重程度的一个指标，心衰患者的心率与预后相关[10]。本研究结果表明，在常规治疗基础上加用复方扶芳藤合剂治疗心衰后，患者心功能分级（NYHA）得到改善，心功能分级疗效总有效率优于对照组的，患者Lee心衰评分显著下降，Lee心衰疗效总有效率优于对照组的，6 MWT均比治疗前增加，优于对照组，生活质量评分均比治疗前降低，治疗后观察组低于对照组，本研究结果显示，在常规西医治疗基础上联合应用复方扶芳藤合剂可以进一步改善慢性心力衰竭患者的心功能和生活质量，其可能机制与复方扶芳藤合剂降低血浆BNP及抑制心室重塑有关[11]，值得进一步深入研究。

　　参考文献

　　[1] 王文，朱曼璐，王拥军，等.心血管病已成为我国重要的公共卫生问题

　　—《中国心血管病报告2011)概要[J].中国循环杂志，2012,27(6):409-411

　　[2] 朱波，李七一． 心衰辨治心法[J]． 江苏中医药，2008，40（12）：19．

　　[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076

　　[4]贝政平.3200个内科疾病诊断标准.上海：上海科学技术出版社，1996:5.

　　[5]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.北京：中国医药科技出版社，2002:77-85.

　　[6]张艳，张溪媛，礼海，等．慢性心衰中医治疗撷菁[J]中华中医药学刊，2009，27（4）：681-682．

　　[7]刘慧莲． 人参皂甙的药理作用研究进展[J]． 潍坊学院学报， 2009，9（3）：106-108.

　　[8]吴焱，杨振宇，曾涛． 黄芪皂苷甲的心血管药理作用研究进展[J]．上海医药，2010，31（7)：308-310．

　　[9]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122

　　[10] 周景敏，葛均波.心衰管理新靶点-心率[J]．中华医学信息，2014，29（2）：10

　　[11]程胜军，李志英，阮威君，等. 复方扶芳藤合剂对心衰患者心室重塑参数及血浆BNP的影响[J]．广西中医药，2013，36（4）：7-8

　　备注：

　　广西卫生厅项目（合同号Z2010205）；广西中医学院项目，合同号：P2009065

　　通讯作者：方显明（1951-）男，医学硕士、教授。联系电话：13217808737邮箱：fxm621@126.com 。作者程胜军（1976-）甘肃甘谷人，男，医学硕士，主治医师。研究方向：心血管疾病的中西医结合防治，联系电话：13597337910，邮箱：chengshengjun866@163.com.联系地址：广西桂林市临桂路2号桂林市中医医院，邮编：541002

　　缺血性心脏病的中医康复

　　    缺血性心脏病是由冠状动脉粥样硬化使冠脉管腔狭窄或阻塞、以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)而引起的心脏病，它和冠状动脉功能改变(痉孪)一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。该病多发于40岁以上人群，男性多于女性，脑力劳动者高于体力劳动者。与发达国家相比，我国冠心病属于低发病国家。但自上世纪八十年代以来，我国心血管发病率和死亡率呈逐年上升趋势，据1984年报告，冠心病死亡率城市为36.9/10万，农村为15.6/10万。我国1986-1990年的研究资料表明，在监测362万人年内，急性心肌梗死发生男性为409例，女性为200例，年发病率分别为10-26/10万和8-33/10万，死亡率分别为4-11/10万和2-5/10万。冠心病死亡人数占总死因4.47%（男性）和3.72%（女性）[1]。

　　1 冠心病的中医病名溯源

　　    中医古籍上虽无冠心病这一病名，但早在《内经》就已有“心病”、“厥心痛”、“真心痛”及“心痹”等病名记载。如《素问·脏气法时论》篇的“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”和《灵枢·厥病》篇的“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也……”，所描述的症状与冠心病心绞痛及其放射部位均很相类似。《灵枢·厥病》篇有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”之论述，可知真心痛是一种疼痛更为严重且预后更差的心痛，类似于冠心病之心肌梗死。继《内经》之后，张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》立专篇讨论，并有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”和“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”等记载，较全面地论述了胸痹心痛之病名、症状表现及治法方药，进一步发展了《内经》的理论，为我们研究冠心病奠定了理论基础。

　　    根据该病临床表现，心绞痛多为胸骨后（膻中）的压榨感，闷胀感，可波及到心前区，可伴有明显的焦虑，持续3到5分钟，常放射到背部，左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部，也可放射到右臂。若疼痛持续时间在30分钟或以上，甚至持续数小时，且疼痛较剧烈，休息或含服硝酸甘油不能缓解，则多为心肌梗塞。从其疼痛特点及放射部位看，与手少阴心经、手太阳小肠经之经脉循行路线甚为相似，属于心经之病变，故将冠心病归属于中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等病证范畴。

　　2 冠心病的发病机制

　　    冠心病的发病是多因素作用的结果。脂肪浸润动脉血管壁引起平滑肌细胞增生，形成粥样斑块；血小板聚集和血栓形成，促使内皮细胞损伤与增生，有利于粥样硬化的形成；脂蛋白中氧化低密度脂蛋白和胆固醇的增高对动脉内膜产生功能性损伤，使内皮细胞和白细胞表面特性发生变化，平滑肌细胞和成纤维细胞增生，形成动脉粥样硬化[2]。当冠脉粥样硬化使管腔狭窄75%时，如心脏负荷突然增加，需血量增多，心肌耗氧量增加，超过冠状动脉供血的代偿能力，导致心肌急剧短暂缺血缺氧而致心绞痛；在此基础上，若发生血栓形成、粥样斑块破溃、动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞，心肌因严重缺血而坏死，可导致心肌梗死[3]。

　　3 冠心病的中医病因病机

　　3.1寒邪侵袭  寒邪有内、外之分。寒邪外袭，痹阻胸阳，或脏虚内寒，寒气攻心，凝滞心脉，可致心络挛绌，而病胸痹心痛。如《素问·至真要大论》篇所云：“寒气大来，……心病生焉”。《素问·举痛论》篇则进一步指出：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，又说“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩绻，缩绻则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”，详细诠释了寒凝心痛之源由。

　　3.2 饮食不节  恣食肥甘厚味，或饮酒无度，或味过于咸，损及五脏。肥甘厚味，呆胃滞脾，饮酒无度，戕伐胃气，脾胃失调，运化失司，湿聚痰生，痰浊上犯，痹阻胸阳，侵淫心脉而致胸痹心痛。如《儒门事亲·酒食所伤》所云：“夫膏粱之人，……酒食所伤，胸闷痞膈，酢心”。 味过于咸，心气受抑，血脉凝涩，或伤及肾阴，心肾不交，心脉瘀滞，亦可致胸痹心痛。故《素问·生气通天论》篇有“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”之记载。

　　3.3 情志失调  精神抑郁，或情志不舒，情郁伤肝，气失条达，疏泄不利，损及于心，气血运行不畅，痹阻心脉，可致胸痹心痛。故《素问·四气调神论》篇云：“夏三月……使志无怒……逆之则伤心”，《素问·血气形志》篇亦云：“形乐志苦，病生于脉”。指出岔怒、郁闷等情志变化，可伤及心与脉而为病。故《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。

　　3.4 年老体弱  年过半百，形气渐衰，脏气虚损，穷必及肾。肾阴不足，水不济火，心脉失养，血行不利；肾阳亏虚，阳失温煦，心阳不足，血行不畅，皆可致胸痹心痛。如《灵枢·天年》篇所云：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰”。《灵枢·经脉》篇和《素问·脏气法时论》篇也有“手少阴气绝，则脉不通。……脉不通则血不流”和“肾病者，……虚则胸中痛”的记载，指出了心肾脏气虚衰，气血不畅，心脉痹阻不通，也可致胸痹心痛。

　　    综合言之，胸痹心痛与寒邪、饮食、情志及年老等因素有关，其病非一日所得，而是日久积渐而成，乃沉痼之疾。其病位虽在于心，但与肺、肝、脾、肾四脏相关，所谓“五脏之滞，皆为心痛”。至于其病机，乃由脏气内虚，气化功能失调，气血津液运行不畅，痰浊、瘀血内生，痹阻胸阳，涩滞心脉而成，即所谓“脏气虚于内、痰瘀痹于中”，属本虚标实之证。

　　4 冠心病的中医康复治疗

　　    冠心病的中医康复属病瘥防复范畴，是中医“治未病”思想的重要组成部分，它包括药物康复、非药物康复如心理康复、饮食康复及运动康复等，目的在于防止疾病的复发，促进患者身心康复，提高患者的生活质量。

　　4.1 药物康复

　　    疾病是人体阴阳平衡失调、偏胜偏衰的一种病理反映。故《素问·至真要大论》强调“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，也就是说要调整阴阳，补其不足，泻其有余，恢复阴阳的相对平衡，这是药物康复治疗的一个重要原则。但药性有寒热温凉、升降沉浮、有毒无毒、毒大毒小之不同，而人有性别、年龄、体质强弱之差异，诚如《素问·五常政大论》所云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”。故药物康复，实乃权宜之计而非长久之计。

　　4.1.1 辨证论治  根据本病的病因病机，审因论治，中医辨证康复的治则有如下几法。

　　⑴益气通阳法：冠心病属心与血脉之病变，心为阳中之阳。《金匮要略·胸痹心痛短气脉证治》篇指出“阳微”与“极虚”为本，阴寒、痰浊为标，故以通阳为治疗大法，为后世治疗冠心病奠定了基础。但通阳有赖益气，益气可助通阳，益气通阳可增强心之功能以复五脏之气化。故益气通阳法当为治本之要法。益气药有人参、西洋参、党参、黄芪之属；通阳药有桂枝、薤白、干姜之属。临床常用两类药物配伍，如桂枝加人参汤。

　　⑵益气养阴法：心有心阴、心阳之分。心阴有赖于肾中之真阴以滋养，肾阴亏虚，水不济火，一则心火独亢，心神受扰而病心悸不寐；一则阴亏血少，血行涩滞，心络瘀阻而病心痛。故益气养阴亦为通用治法。临床常用人参、西洋参、太子参、党参、麦冬、五味子、黄精、玉竹等药配伍，如生脉散。

　　⑶痰瘀同治法：痰浊与瘀血，既是五脏气化功能失调的病理产物，也是导致冠心病发病的重要致病因素，痰瘀互化，贯穿于疾病的发生发展过程之始终。《素问·举痛论篇》“心痹者，脉不通”奠定了“瘀血”致病的理论基础。仲景《金匮要略》“阳微阴弦”，奠定了其病本虚标实的病性理论，本虚责之脏气不足，标实责之痰浊、阴寒等阴凝之邪，而“脉不通”是其终末的病理基础，故化痰逐瘀、痰瘀同治法也是冠心病康复治疗中的常法之一。临床常用化痰祛瘀药有瓜蒌、法半夏、陈皮、茯苓、丹参、郁金、三七、水蛭、桃仁、红花、川芎、当归、泽兰、山楂、延胡索、冰片等药配伍，如瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮、瓜蒌薤白白酒汤合血府逐瘀汤等。

　　    根据冠心病的中医病性及其证候特点，以上治则多相兼为用，临证当明辨阴阳虚实，孰主孰次，遣方用药，随证治之，才能提高药物康复的效果。

　　4.1.2 中成药应用

　　    目前，临床用于治疗冠心病的中成药较多，大致可归纳为如下几大类，可根据辨证，酌情选用。

　　⑴益气通阳类：如麝香保心丸、补心气口服液等。

　　⑵益气养阴类：如生脉胶囊、稳心颗粒、参松养心胶囊、益心舒片、滋心阴口服液等。

　　⑶益气活血类：如芪参益气滴丸、通心络胶囊、养心氏片、脑心通胶囊、步长脑心通等。

　　⑷活血化瘀类：如复方丹参滴丸、地奥心血康胶囊、银杏叶片、银丹心脑通软胶囊、血府逐瘀胶囊（口服液）等。

　　⑸益气养阴活血类：如心元胶囊、心通口服液等。

　　⑹益气化痰活血类：如丹蒌片等。

　　4.1.3 简易验方应用

　　⑴茶剂：银杏叶30g、山楂叶30g，水煎代茶饮，连续服用1～3个月；或西洋参6～10g、三七2～5g、山楂（去籽）10g，共研末，开水泡代茶饮，连续服用1～3个月。

　　⑵贴剂：丹参、川芎、三七各等份，制在膏剂，加入少许冰片末，敷贴于膻中、心俞、虚里等穴位，隔日1次，连用10次。

　　4.2 非药物康复治疗

　　4.2.1 御寒  “天人合一”是中医治学思想的特色点之一，强调人与自然的统一。自然界有春、夏、秋、冬四季之更替，春温、夏热、秋凉、冬寒四时的变化，寒温不时，非时之气，间而有之。而心脏疾病对四季气候的变化极为敏感，故《素问·脏气法时论》曰：“病在心，愈在长夏，长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏”。指出了心脏疾病与四时气候的关系，夏属火，长夏属土，火生土，故遇所生之时病愈；而冬属水，水克火，故遇所不胜之时病重。对患有心病者的预后，《素问·脏气法时论》也有“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”之说，心居阳位，日中阳气盛，故心病患者精神清爽；夜半阴盛阳衰，故心病患者病情加重；平旦为阴尽阳至，故心病患者较安静。因此，心病患者对外界环境之 “虚邪贼风”，要“避之有时”，起居有常，以“适寒温”，主动适应外界环境和四季气候的变化，慎衣着以防寒保暖，才能有利于疾病的康复。

　　4.2.2 调神  心藏神，主血脉，脉舍神。神乃精神、情志活动之体现，心与脉之病变，可通过神反映出来。《素问·调经论》篇 “神有余则笑不休，神不足则悲”及《素问·阴阳应象大论》篇“在体为脉，在脏为心，……在声为笑，在变动为忧……在志为喜”等记载，均说明人的精神、情志活动与冠心病的关系极为密切。因此，调摄精神，也是冠心病康复治疗的一个有效方法。应重视对患者的身心疗法，让患者学会心理自我调节，戒岔怒，远抑郁，保持心情舒畅、乐观向上的心态，使脏气调和，气血流畅，则病自康复，诚如《素问·举痛论》篇所云：“喜则气和志达，营卫通利”。

　　4.2.3 节食  包括节制饮食和调节饮食。节制即有度，宜定时定量，7分饱即可，不宜过咸过甜。如《素问·五常政大论》所说“谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”。《素问·五脏生成篇》也说“多食咸，则脉凝泣而变色”。调节即调节饮食结构，合理膳食。《灵枢·五味篇》有“心病者，宜食麦羊肉杏薤”之记载，指出患有心病之人，宜食小麦、羊肉、杏仁、薤白之类食物，因其味苦入心，故宜之。

　　⑴冠心病患者适宜选择的食物有：①含纤维素较多的碳水化合物（如粳米、小米、玉米）、豆类及大豆制品；②富含维生素C和维生素B的新鲜蔬菜和水果（如小白菜、油菜、西红柿、大枣、桔子、柠檬）；③含维生素E多的食物（如酸奶、鸡蛋清、鱼）及高蛋白低脂肪食物（瘦猪肉、牛肉）；④有降脂作用的食物，如鲜蘑菇、韭菜、芹菜、茄子、黑木耳、核桃仁以及一些菌藻类食品。

　　⑵宜少吃或不吃的食品有：①含脂肪高的食物如肥肉；②含胆固醇高的食物如动物内脏、猪皮、蟹黄、全脂奶类、腊肉、螺、鱿鱼；③含糖量高和热量高的食物如冰淇淋、巧克力、奶油、蔗糖、蜂密等。④刺激性食物如辣椒、胡椒、芥末、白酒、浓茶等。

　　4.2.4 运动  运动疗法是冠心病康复治疗的一个重要途径，适度间断的有氧运动，有助于锻炼心肺器官的功能，促进血液循环，将沉积在血管壁上的胆固醇转运出去，降低动脉粥样硬化的程度，提高心脏的应变能力，减少心源性猝死的发生机会，进而提高冠心病患者的生活质量。运动疗法通常有太极拳、八锻锦、五禽戏、散步、慢步跑、游泳和骑自行车等。运动方式因人而异，患者宜选择一或二种适合自己的运动方式。运动时间一般宜在早上或晚上，最好选在空气新鲜、环境清静的地方。运动宜从小运动量开始，以缓、慢、柔为原则，逐渐增加运动量。每日坚持半小时至1小时，以无身体不适为度。运动锻炼适合于隐匿型冠心病、稳定型冠心病、心肌梗塞后四周、冠脉介入术后两周的患者。

　　4.2.5 针灸

　　⑴针灸：可调节交感神经系统功能，其途径有两条:一是使冠脉扩张，增加冠脉血流量，使心肌得到充分的氧供；一是使患者交感神经长期兴奋状态得到纠正，周围血管的紧张状态得以缓解，心排出阻力降低，从而减低心肌耗氧量。可根据辨证取穴，第一组为心俞、巨厥、心平；第二组为厥阴俞、膻中、内关。两组穴位交替使用。并依据患者阴虚、阳虚、气虚、血瘀、痰阻等证型的不同配以相关的辅助穴位。每日或隔日针刺1次，10次为1疗程。或用微波针灸仪刺激患者一侧内关穴，每日或隔日针刺1次，10次为1疗程。其原理与传统针灸相似，具有疏通经络，宣导气血，和调脏腑，补虚泻实，平衡阴阳，扶正祛邪，康复机体的作用[4]。

　　⑵艾灸：可温经通络，提高机体免疫力，调整机体内环境，从而达到治疗疾病的目的。可选膻中、内关、至阳、心俞等穴位，每次选2个穴位，温和悬灸20分钟，每日1次，10次为1疗程。对改善胸闷、心绞痛、心悸、乏力等症状有显著疗效[5]。

　　4.2.6 按摩 通过体表局部穴位按摩，可疏通气机经脉，促进气血运行，营卫通利，阴阳平衡，从而可达到治病的目的。可选灵道、至阳、心俞、内关等穴位，每日按揉1～3个穴位2次，每次5～10分钟，20日为1疗程[4]。

　　5 冠心病中医康复的注意事项

　　5.1 冠心病是心脏与血管的病变，冠状动脉血管病变的范围、程度都会影响患者的康复与预后。因此，冠心病的康复重在血管的管理，包括血管内膜保护药、抗血小板药、稳定斑块药及降脂药等的合理应用。中医强调脏气内虚、痰瘀内着、血脉受损，性属本虚标实。故冠心病的药物康复，重在益气通阳、逐瘀通脉、通补兼施，正确地辨证用药。

　　5.2 冠心病的非药物康复，方法虽多，但关键在于改善两个方式，即生活方式和行为方式，如不抽烟、少饮酒，饮食清淡、不偏嗜，作息规律、不熬夜，学会自我心理调节，持之以恒的适当运动，等等。且需要在医生的指导和家人的督促下，逐步建立起良好的生活方式和行为方式，才能更好的康复。

　　    总之，冠心病的中医康复治疗包括药物康复和非药物康复，前者是治“已病”，重点在于疗病；而后者是治“未病”，重点在于病瘥防复。尤其是后者，是中医优势之所在。因此，科学合理地安排和指导冠心病患者应用中医康复疗法，对促进患者的康复，提高冠心病的整体防治水平，具有重要的临床指导意义。

　　参考文献

　　[1]黄春晓.冠心病的流行病学是什么.全球医院网，2011-03-18.

　　[2]叶任高主编.内科学[M].北京：人民卫生出版，2000，11：271-273.

　　[3]方显明，林寿宁.简明中西医结合内科学[M].南宁：广西人民出版社，2004，8：102-103.

　　[4]黄红英.中医外治法治疗冠心病心绞痛的概况[J].中医药信息，1988，（4）：27-30

　　[5]刘振义，刘勇，代云彩.悬灸法治疗冠心病62例临床研究[J].

　　   中医外治杂志，1996，（3）：6-7                    

　　                                            （方显明）

　　精简天麻钩藤饮合ACEI类药对高血压患者血压及生存质量的影响

　　程胜军 李志英 阮威君 罗春蕾 冯雪霞 武艺 李欣蔚 黄秋琴

　　  (桂林市中医医院 广西 桂林 541002)

　　摘　要：目的：探讨精简天麻钩藤饮合ACEI类药对高血压患者血压、生存质量的影响。方法：将120例高血压患者随机分为中西药组、中药组和西药组，每组各40例。中西药组口服精简天麻钩藤饮配方颗粒（含天麻6g、钩藤15g后下、石决明18g、桑寄生12g、川牛膝9g，日服1包，分3次）和依那普利（5mg，B.i.d）；中药组口服精简天麻钩藤饮配方颗粒（日服1包，分3次）；西药组口服依那普利（5mg，B.i.d）。三组疗程均为4周。治疗前后观察并记录各组患者血压变化，临床症状积分和生存质量积分，疗程结束后对证候疗效和生存质量改善作出评价。结果：1.治疗4周后，三组患者血压较治疗前显著降低(P <0.01),各组间比较，中西药组优于中药组(P <0.05)。2.证候疗效总有效率中西药组优于西药组(P <0.05)。3.中西药组的生存质量改善程度优于中药组和西药组，差异有显著性(P<0.01)。结论：精简天麻钩藤饮合ACEI类药有显著的降压效果，能明显改善高血压病患者症状，提高高血压病患者生存质量，疗效优于单纯使用精简天麻钩藤饮或ACEI类药。

　　关键词：高血压病；精简天麻钩藤饮；生存质量

　　高血压病是一种常见的心血管疾病,2002年卫生部组织的全国营养与健康状况调查资料显示，我国18岁以上居民高血压患病率为18.8%,估计全国患病人数1.6亿多[1]。高血压在中医属“眩晕”、“头痛”等疾病范畴，临床流行病学调查显示，以阴虚阳亢、肝火亢盛两个证型最为常见,分别占47.57%和37.8% [2]。临研究表明以天麻钩藤饮为基础运用正交试验设计筛选出的精简天麻钩藤饮配方具有很好的降压、改善血管内皮功能、抗氧化作用[3]， ACEI类药作为血管紧张素转化酶抑制药，通过抑制血管紧张素转化酶，阻断AngＩ向ＡngII转化而起到降压作用，其降压的疗效早已获得肯定。同时，它可改善心室收缩和舒张功能，保护缺血心肌，逆转左室肥大，对减少心血管并发症及代谢紊乱，对提高病人生存质量具有重大价值。为探讨两药联合应用后对高血压患者血压、生存质量的影响。我们在2010年1月至2011年7月对中医辨证属肝阳上亢证和阴虚阳亢证的高血压病人120例采用精简天麻钩藤饮配方颗粒联合ACEI类药治疗，并与单纯精简天麻钩藤饮配方颗粒和ACEI类药治疗作随机对照观察，现报道分析如下。

　　1.临床资料　

　　将120例符合2005年《中国高血压防治指南》高血压诊断标准及2002年国家卫生部颁布《中药新药临床研究指导原则》中肝阳上亢（肝火亢盛）证或阴虚阳亢证者作为观察对象，随机分为中西药组、中药组和西药组，其中住院病例50例，门诊病例70例。中西药组男性22例，年龄平均为54.55±10.33岁;病程平均4.42±5.03年;高血压分级1级18例，2级16例，3级6例。中药组男性21例，年龄平均54.20±12.72岁;病程平均5.09±5.41年;高血压分级1级19例，2级14例，3级7例。西药组男性23例，年龄平均58.55±10.10岁;病程平均5.50±4.67年;高血压分级1级20例，2级12例，3级8例。三组间临床一般资料经统计学处理，组间各项参数均衡性良好，具有较好的可比性。所有研究对象均排除感染、全身免疫性疾病、严重心、肺、肝、肾功能损害疾病。

　　2. 材料和方法　

　　2．1 给药方法

　　中西药组：予精简天麻钩藤饮配方颗粒（含天麻、钩藤后下、石决明18g、桑寄生12g、川牛膝9g），每日1包，分3次服；依那利片5mg/次，每日2次，餐前服。

　　中药组：予精简天麻钩藤饮配方颗粒，用法同上。

　　西药组：予依那利片，用法同上。

　　4周为1个疗程，观察2个疗程，并随访追踪1个月。治疗期间除控制心血管危险因素及使用抗血小板聚集，调脂等药外，一律不用其他降压药物。

　　2.2 观察方法

　　2.2.1 血压测量：每次测量血压前患者须休息5一10分钟，用同一台台式水银柱血压计固定时间由专人测量，选其固定体位右上肢测量血压3次，取均值为当次血压值。以治疗前1周内2次非同日血压的平均值作为治疗前血压，以疗程最后1周2次非同日血压的平均值作为疗效评定血压。

　　2.2.1 临床症状、生活质量及不良事件测量：临床症状采用半定量记分法，治疗前后每周1次观察并记录患者症状变化，按症状无、轻、中、重分别记0、2、4、6分，介于中间者分别记1、3、5分，填入统一观察表中。生活质量测量采用SF-36量表，与症状观察同步进行，并于治疗结束后随访1个月。治疗期间，若出现不良事件（包括药物副反应、并发症）随时记录，严重者即时中止治疗。

　　2.2.1相关理化检查：于治疗前、治疗后四周分别检测患者血脂、血糖、肝肾功能、心电图及心脏彩超等。

　　2.2 统计方法 采用统计学软件包SPSSVer11.0进行分析。全部数据均以均数±标准差( x ± s)表示,计数资料采用x2检验，计量资料采用方差分析方法，用F检验，等级资料采用Ridit分析。

　　2.3 疗效评定标准 按照2002年国家药品监督管理局编写的《中药新药临床研究指导原则》进行评定[4]。

　　3 结果

　　3.1 降血压的疗效分析

　　3.1.1 降压疗效比较

　　中西药组40例中显效28例，有效10例,无效2例, 总有效率95.0%；中药组40例中显效12例，有效14例，无效14例,总有效率65.0%，西药组40例中显效24，有效22例，无效4例,总有效率90.0%。经x2检验，三组降压疗效有明显差异，中西药组降压疗效明显优于中药组，具有统计学差异（P<0.05）。见表1。

　　表1. 三组降压疗效比较    例（%）

　　注：中西药组与中药组比*P<0.05。

　　3.1.2 血压水平比较

　　中西药组、中药组和西药组均有显著降压作用，三组治疗前后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)比较均有显著性差异（P<0.01）。治疗后三组患者血压比较，中药组的SBP明显高于中西药组（P<0.05），中药组和西药组的DBP均明显高于中西药组（P<0.01和P<0.05）。在治疗前后血压差值比较中，经卡方检验，三组具有显著性差异（P<0.01；P<0.05）。中西药组的血压降低程度明显高于中药组。见表2。

　　表2. 三组治疗前后血压水平及差值比较(x±s）

　　注: 三组治疗前后比△P<0.01；治疗后，中西药组与中药组SBP比*P<0.05，DBP比▲P＜0.01，中西药组与西药组DBP比＃P<0.05；在治疗前后差值比较中，中西药组与中药组SBP比▲P＜0.01，DBP比*P<0.05。

　　3.2 中医证候疗效的比较

　　中西药组和中药组中医证候改善总有效率均为100.00%，西药组中医证候改善总有效率为75%。经Ridit分析，中西药组和中药组的症状疗效明显优于西药组，差异有显著性(卡方值=9.4418，P=0.0240)。见表3

　　表3. 三组中医证候疗效评定的分析    例(%)

　　注: 中西药组与西药组比＃P<0.05

　　三组患者治疗后症状积分均明显减少，与治疗前比较有显著性差异(P<0.01)；治疗后，中西药组的症状积分明显低于西药组（P<0.05）；中西药组和中药组的治疗前后症状积分差值均明显高于西药组，差异具有统计学意义(P<0.01)，而前两者比较无明显差异（P﹥0.05）。见表4。

　　表4. 三组中医症状积分评定的分析（x±s）

　　注：三组治疗前后比ΔP <0.01；治疗后中西药组与西药组中医症状积分比＃P<0.05；三组症状积分差值比较，中西药组与西药组比◇P<0.01，中药组与西药组比●P<0.01。

　　3.3 对生存质量影响的比较

　　所有患者均可独立完成调查问卷，入选病例120例，发出调查问卷120份，收回120份，无脱落以及失访病例，完成率100%。

　　三组患者治疗后生存质量总分均较治疗前明显增加，差异均有显著的统计学意义（P＜0.01）；治疗后中西药组的生存质量总分均明显高于中药组和西药组（P＜0.01），而前两者比较无明显差异（P＞0.05）。在增加分值比较中，经卡方检验，三组具有显著性差异(F=8.03，P=0.008)。中西药组和中药组均明显高于西药组，具有显著差异（P<0.01和P<0.05）；而前两组比较无显著差异(P＞0.05)。见表5。

　　表5. 治疗前后生存质量总评分比较(x ± s)

　　注：三组治疗前后比ΔP<0.01；治疗后中西药组与中药组比▲P<0.01，中西药组与西药组比◇P<0.01；在差值比较中，中西药组与西药组比◇P<0.01，中药组与西药组比◆P<0.05。

　　4 讨论

　　  高血压病的基本病理在于阴虚阳亢，进而导致风、火、痰、虚、瘀的产生及气血升降失调，病位主要在肝、肾。精简天麻钩藤饮是根据古方天麻钩藤饮正交配方试验而成，全方由天麻、钩藤、石决明、桑寄生、川牛膝共5味中药组成。方中天麻性味甘平,平肝熄风,钩藤性味甘凉助天麻平肝熄风,共为君药。石决明与天麻、钩藤合用，加强平肝熄风之力；川牛膝引血下行，共为臣药。桑寄生补益肝肾以制阳亢，为佐药。诸药配伍．平肝熄风、滋阴潜阳作用更为突出。药理研究证实”[5]，天麻及天麻密环菌菌丝具有降血压、减慢心率、舒张外周血管、增加心脑血管血流的作用；钩藤及其生物碱能抑制细胞外Ca2+经电位依赖性Ca2+通道的内流，抑制细胞内Ca2+释放，此作用与经典钙拮抗剂相似；桑寄生能舒张冠状血管，增加冠脉血流，起到降压作用，另外还有利尿镇静作用，可协同降压；川牛膝苯提取物有显著降压及利尿作用。本次临床观察表明，运用精简天麻钩藤饮合ACEI类药治疗肝阳上亢或阴虚阳亢型原发性高血压患者，在降压方面，比单纯使用精简天麻钩藤饮的效果更显著；在症状改善方面，则比单纯使用ACEI类药效果更明显，提示精简天麻钩藤饮合ACEI类药是治疗高血压及改善高血压病人生存量的有效方法之一。但两药协同作用的降压机制还有待进一步探讨。

　　参考文献

　　[1]刘力生,龚兰生等.中国高血压防治指南(2005年修订本).中国高血压防治指南修订委员会. 2005，4:14-16.

　　[2]陈曦,程广书,王玉民. 原发性高血压病中医流行病学分析[J].医药论坛杂志,2003,8(24):58

　　[3]方显明，郭艳艳，朱志华.广西精简天麻钩藤饮对肝阳上亢证高血压大鼠N O、NOS和DET的影响[J].广西中医药，2009，32（6）：50-52

　　[4]中华人民共和国国家药品监督管理局制定颁布.中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则.中药新药临床研究指导原则，2002;第一版:73～77.

　　[5]黄泰康．现代本草纲药(上卷)．北京：中国医药科技出版社，2001．1080

　　附：作者简介：程胜军，男，主治医师，现工作于桂林市中医医院;联系地址：桂林市临桂路2号，邮编：541002，Tel:13597337910.邮箱：chengshengjun866@163.com 广西卫生厅重点课题 (合同编号：桂卫重200414)

　　             慢性风湿性心脏病的中西医结合康复治疗

　　风湿性心脏病（简称“风心病”，rheumatic heart disease）是指由风湿性心脏炎后引起的慢性心脏瓣膜病变，使瓣膜狭窄或关闭不全，并导致心脏血流动力学改变，出现的一系列临床症候群。据世界卫生组织的不完全统计，全世界有超过1500万风湿性心脏病患者，同时每年新增50万人患急性风湿热。其累及的瓣膜部位数量可表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中的一个或几个瓣膜病变。其中最常见的二尖瓣合并主动脉瓣双病变，约占联合瓣膜病的48%-87%[1]。

　　1 风湿性心脏病的中医病名溯源

　　风湿性心脏病相当于中医“风湿心痹”，本病以风湿心痹命名，一方面其病因与风湿有关，另一方面则有别于另外一种外邪内舍于心的温毒心痹。正如《素问、痹论》载：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”另根据心悸、气急、浮肿等主要病象，本病亦可归属于“惊悸”、“怔忡”或“喘证”等范畴。亦如《素问、痹论》所载：“心痹者， 脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”之后隋代巢元方在《诸病源候论》中将心瘁证出现的证候特征分成心悸、喘哮、水忡等几个阶段进行论述，与本病临床表现颇相类似。宋代陈无择、清代沉金鳌等医家分别对本病症候特征的描述，增添了部分新的内容，值得现代临床借鉴。

　　2 风湿性心脏病的发病机制

　　现代医学认为风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现，主要是机体的自身抗体和补体的复合物在心肌细胞膜及间质中血管壁上沉积，引起间质中结缔组织及其周围心肌细胞坏死和单核、淋巴细胞浸润，结缔组织发生纤维素样变性，形成风湿小体。后期有纤维组织增生造成纤维疤痕。风湿性心脏炎反复发作后，瓣膜相互粘连、增厚、变硬，使瓣膜不能完全开放，以致瓣膜口径缩小，阻碍血流前进，称为瓣膜狭窄。若瓣膜增厚、缩短、畸形，或同时有乳头肌、腱索的缩短，使瓣膜不能完全闭合，导致部分血流返流，则称为瓣膜关闭不全。或两者同时存在，并导致心脏血流动力学改变、心脏负荷增加，导致相应房室肥大，最终出现心功能不全、肺循环、体循环淤血状态。

　　3 风湿性心脏病的中医病机

　　3.1 正气虚弱 由于先天禀赋不足，素体亏虚，或后天失养，以致正体不足，腠理不密，营卫不固，风寒湿热之邪乘虚而侵，正不胜邪，内舍于心而成心痹，亦如《内经》所载：“正气存内， 邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”

　　3.2 风寒湿热之邪侵袭  风寒湿热之邪侵入皮肤、经络、关节，久留不去或反复侵袭，由表入里，内舍于心，邪耗心气，邪阻心脉，阻塞经隧，致正气受损，心脉瘀痹而成心痹，亦如《素问、痹论》所载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。诸痹不亦益内也。”

　　3.3 淤血、痰浊、水饮内阻 风寒湿热之邪客于脉中，久而不去，血行不畅，淤血由之而生内阻心脉，瘀阻津停，聚而成痰成饮。如唐容川谓：“血积既久亦能化为痰水”。

　　 本病病因病机主要是风寒湿热之邪内侵，内舍于心，乃致心脉痹阻，血脉不畅，血行失度，心失所养，心神为之不安，表现心悸、怔忡，甚而阳气衰微不布，无以温煦气化，而四肢逆冷，面色恍白，颧面暗红，唇舌青紫。水湿不化，内袭肺金，外则泛溢肌肤四肢或下走肠间，见到浮肿，咳嗽气短，胸闷脘腹痞胀，不能平卧等证。本病病位在心，涉及肺、脾、肾。病性多虚实夹杂。

　　窗体顶端

　　 4风湿性心脏病的的康复治疗

　　康复治疗属病瘥防复范畴，是中医“治未病”思想的重要组成部分，它包括药物康复、非药物康复等，目的在于防止疾病的复发，促进患者身心康复，提高患者的生活质量。中医认为风心病是正气不足，风寒湿热之邪侵袭所致，因此本病的中医药物康复以固护正气为根本，祛风除湿清热、化痰活血利水为标，标本兼顾，扶正固本与祛邪治标之法统筹合用。  

　　4.1 药物康复

　　4.1.1 分期辨证论治  根据本病的病因病机，审因论治，中医辨证康复的治则有如下几法。

　　⑴散风活络、清热利湿、调和营卫法：风湿热初起或风湿热活动期临床主要表现为肺卫表证、关节病变和心瓣膜炎症【2】。此期因风寒湿热之邪侵袭人体，注于经络，留于关节，内舍于心所致。临证尤以热邪为多见：一则因感受风热之邪。二则因素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，三则因风寒湿邪日久化热。《素问、痹论》所载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《内经》所载：“邪之所凑，其气必虚”。故治疗此期患者当散风活络、清热利湿、调和营卫。散风活络、清热利湿旨在祛除外邪，调和营卫旨在扶正祛邪，增强机体免疫力，以达到正气内存、邪不可干之目的。常用金银花、连翘、丹皮、赤芍、蒲公英、茯苓、薏苡仁、防己、独活、秦芄、威灵仙、牛膝等配伍。如银翘散加减、白虎加桂枝汤合四妙丸加减、薏苡仁汤加减等。

　　(2)除湿透邪、化痰活血、益心扶正法：此期多为急性风湿热或风心病、风湿活动发作被控制后，从发炎、损害、愈合过程中遗留下心脏瓣膜的病变。中医病理主要是心体残损、痰湿内阻、血脉瘀滞。《内经》所载：“心痹者，脉不通”奠定了“痰瘀”致病的理论基础。故治疗此期应在益心扶正的基础上加用化痰活血之品，另外稍佐以理气之品，取“ 气为血之帅”“ 气滞则血瘀”“气行则血行”之意，常用瓜蒌、茯苓、薏苡仁、益母草、丹参、桃仁、红花、赤芍、山楂、当归、鸡血藤、黄芪、炙甘草等药配伍。如瓜蒌薤白散加减、桃仁红花煎加减、炙甘草汤加减、保元汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减等。

　　（3）温阳利水、涤痰化瘀、调理阴阳气血法：此期多见于风心病病久出现心力衰竭的患者。此期患者多患病日久，其病机特点除“ 痰瘀”外，更出现了“水”和“虚”两种病理变化。如唐容川谓：“血积既久亦能化为痰水”。故此期治疗予温阳利水、涤痰化瘀、调理阴阳气血。常用附子、黄芪、人参、白术、泽兰、葶苈子、车前子、泽泻、生山楂、益母草、茯苓、三七配伍等，如真武汤加减。  

　　4.1.2中成药治疗

　　目前，临床用于治疗风心病的中成药大致可归纳为如下几大类，可根据辨证，酌情选用。

　　⑴散风活络、清热利湿类：如四妙丸等。

　　⑵祛风散寒.化痰除湿类：如小活络丸等。

　　⑶益气活血类：如芪参益气滴丸、通心络胶囊、脑心通胶囊等。

　　⑷活血化瘀类：如复方丹参滴丸、血府逐瘀胶囊（口服液）等。

　　⑸益气温阳、活血通络、利水消肿类：如芪苈强心胶囊等。

　　4.1.3 简易方治疗

　　（1）茶剂:患者水肿时，可予鲜冬瓜皮200g，水煎代茶饮，连续服用至水肿消为度。
（2）膏剂：将党参6克，熟地12克碾为细末，和冰糖、清水熬制成滋膏，每日50～75克，分3次饭后服。

　　4.2 非药物康复治疗

　　4、2.1谨避风寒和避免环境潮湿寒冷 风湿性心脏病的病因，西医学及中医学均冠以“风湿”之名，可见两者的认识颇为一致，其病因为“风寒湿热邪”。《素问、痹论》所载：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。因此，风心病患者对外界环境之 “风寒湿热之邪”，要“避之有时”，起居有常，以“适寒温”，主动适应外界环境和四季气候的变化，慎衣着以防寒避湿保暖，才能有利于疾病的康复。

　　4.2.2精神调养 中医认为“喜、怒、忧、思悲、恐、惊”七情与疾病的发生及恢复关系密切。认为七情内伤可造成人体阴阳失调，气血虚损，抗病能力低下，因此应防止七情内伤。 《内经》所载：“静则神藏，躁则消亡。……淫气忧思，痹聚在心”。风心病患者，易产生抑郁与焦虑，因此，调摄精神，也是风心病康复治疗的一个有效方法。应重视对患者的身心疗法，通过建议患者养种鲜花、听唱音乐等自我放松和陶冶情趣的方法，让患者学会心理的自我调节，戒岔怒，远抑郁，保持心情舒畅、乐观向上的心态，使脏气调和，气血流畅，则病自康复。

　　      4.2.3 饮食调护 《素问、痹论》所载：“食饮居处，为其病本。……饮食自倍，肠胃乃伤”。《素问·五脏生成篇》也说“多食咸，则脉凝泣而变色”。《灵枢·五味篇》有“心病者，宜食麦羊肉杏薤”之记载，故对风心病患者饮食调护一般要求饮食定时定量，不宜过饱，膳食结构合理，宜食小麦、羊肉、杏仁、薤白之类食物，戒刺激性食饮和兴奋性药物，在心功能不佳时，尤当注意，适量的限制食盐的摄入，以免引发水肿，缓进饮料。同时可予药膳以辅助调护：①苡仁海带鸡蛋汤 海带20克，苡仁20克，鸡蛋2个，食油、味精、盐、胡椒粉适量。海带洗净切条，苡仁洗净，共放入高压锅内，加水将海带、苡仁炖至极烂。铁锅置旺火上，放入食油，将打匀的鸡蛋炒熟，立即将海带、苡仁连汤 玉竹倒入，加盐、胡椒粉适量，炖煮片刻即可。 佐餐食用，功效强心利尿;②梅花粥 梅花5～10克，粳米50～100克。粳米淘洗干净，加水煮粥，待粥半熟时，加入梅花、少许砂糖同煮为粥。早餐服用，每日一次，连服7天。风湿性心脏病肝郁气滞，胸闷疼痛，心悸气短;③莪术猪心饮 莪术25克，猪心1具。将莪术洗净切片，与猪心加水适量煮熟，放入少许调料调味。食肉饮汤，每日一剂，连服数日。风湿性心脏病气血不足，淤血阻滞，胸闷胸痛，心悸不安，气短，睡眠不安;④参归山药猪腰汤 猪腰1个，人参、当归各10克，山药30克。猪腰子对切，去除筋膜，冲洗干净，在背面用刀划作斜纹，切片备用。人参、当归放入沙锅中，加清水煮沸10分钟，再加入猪腰子、山药，略煮至熟后加麻油、葱、姜。佐餐食用，每日一次，连服7天。风湿性心脏病气血两虚，心悸怔忡，气短懒言，自汗，腰痛。

　　4.2.4 运动  运动疗法是风心病康复治疗的一个重要途径，适度间断的有氧运动，有助于锻炼心肺器官的功能，促进血液循环，提高运动耐量，进而提高风心病患者的生活质量。运动疗法通常有太极拳、八锻锦、五禽戏、体操、散步、慢步跑和骑自行车等。运动方式因人而异，患者宜选择一或二种适合自己的运动方式。运动时间一般宜在，最好选在傍晚，空气新鲜、环境清静的地方。运动宜从小运动量开始，以缓、慢、柔为原则，逐渐增加运动量。每日坚持半小时以上，以无身体不适为度。

　　4.2.5 针灸

　　（1）体针取穴：主穴：内关、足三里、三阴交、心俞；配穴：若心悸严重加神门、膻中；房颤加间史、华佗夹胸4-5；呼吸困难加肺俞、列缺；心动过缓加素廖、百会；下肢浮肿加阳陵泉；有风湿活动加风池、大椎。操作：以提插捻转中等感应为主，间歇动留针或静留针15分钟，每天或隔天治疗1次，10次为一疗程[3]。

　　（2）耳针取穴：主穴；心、神门、内分泌、皮质下。配穴：肾上腺、小肠、风湿线、交感。操作：每次2-3个主穴，1-2个配穴。体质强者针双侧，体质差者针单侧，开始刺激强度宜轻，以后逐渐加强，时间45分钟左右。

　　   4.2.6 推拿按摩 按手穴内关,大陵,手中指心穴,每穴按五分钟,耳穴心按三分钟,脚部公孙穴,三阴交每穴按五分钟。

　　5 风心病中医康复的注意事项

　　   风湿热发作期的风湿性心脏炎，尤其是心内膜炎所遗留的瓣膜病变是风心病的重要原因。因此，风心病的康复重在防止风湿热发生与反复发作。中医认为风心病是正气不足，风寒湿热之邪侵袭所致，因此本病的中医康复以固护正气为根本，加强身体锻炼，适量散步，打太极拳，体操等活动，积极防治感冒，同时要慎起居，注意保暖、谨避风寒和避免环境潮湿寒冷。注意饮食调理，以低钠饮食为主，切忌恣食饮冷生硬，保持脾胃健运，以防内湿停滞。风心病的药物康复，重在散风除湿散寒、清热化痰逐瘀利水、纠正阴阳气血失衡，正确地分期辨证用药。
    总之，风心病在常规西医一般药物保守治疗、外科手术治疗和介入治疗等治疗基础上，配合中医药物或非药物疗法，对促进风心病患者的康复及生活质量的提高等均有显著治疗作用，也是中医优势之所在。因此，科学合理地安排和指导患者进行风心病中医康复治疗，在继承古今医家经验的基础上，通过临床和实验验证，深入开展中医对风湿性心脏病的研究，大力挖掘食疗、民间单方验方等传统疗法，建立风心病康复治疗综合方案及评价体系，对促进患者的康复，提高风心病的整体防治水平，有着重要的临床指导意义。

　　参考文献

　　[1]张宝仁，徐志云，主编，心脏瓣膜外科学，北京，人民卫生出版社，2007.4, P54-65

　　[2]陆向英,刘洁.中医治疗风湿性心脏病浅探[J].实用中医内科杂志，2005，19(6):562，571

　　[3]佟卓慧　佟卓增.关于中西医结合治疗风湿性心脏病的思考[J].按摩与康复医学，2011，4(6):16

　　                                                    （李志英，程胜军）

　　     无创机械通气治疗急性左心衰竭的临床观察

　　           程胜军，李志英，阮威君，冯雪霞，武艺

　　                    （桂林市中医医院）

　　【摘要】 目的：探讨无创呼吸机治疗急性左心力衰竭的疗效。方法：将60例急性左心力衰竭患者随机分为治疗组及对照组，对照组

　　患者采用常规治疗，治疗组患者在对照组治疗基础上使用用无创呼吸机治疗，观察1h后症状、体征、动脉血气变化。结果：经过治疗，观察组总有效率高于对照组，两组患者治疗后血压、心率、呼吸、SaO2、PaO2及PaCO2均优于治疗前，观察组除PaCO2外，其余均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：急性左心力衰竭积极的无创机械通气支持能改善左心功能，迅速提高动脉氧饱和度，缓解症状，提高了左心力衰竭抢救的成功率，值得研究推广。

　　【关键词】 无创正压通气 ； 急性左心衰；临床观察

　　急性左心衰竭(Acute Left Heart Failure，ALHF)是指由于急性心脏病变引起左心射血功能急剧下降，或左心负荷突然加重，使肺循环压力急剧升高而出现以急性肺水肿为特征的一种临床病生理综合证[1]。我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16．3％～17．9％，入院时的心功能都以Ⅲ级居多(42．5％一43．7％) [2]。近年来随着人们对机械通气技术的理解及掌握，其在急性左心衰竭患者抢救中得到广泛应用，使抢救成功率明显提高[3]，我们在常规治疗基础上对急性心衰患者早期给予无创机械通气治疗，取得较好效果，现报导如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料  60病例均来源于2010年6月-2014年3月桂林市中医院住院的患者，其中男28例、女22例，年龄60～80岁，平均(65.6 士4.7)岁，心脏基础病：冠心病28例，高心病22例，扩张型心肌病10例。诱因为肺部感染15例，快速性心律失常10例，血压升高20例，补液过多过快5例，无明显诱因10例。全部病例均符合急性心源性肺水肿诊断标准[4]。心功能分级按纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)标准为Ⅳ级。患者神志清楚，能自行排出气道分泌物。两组患者性别、年龄、病情、心功能等差异无统计学意义，具有可比性。

　　1.2方法

　　1.2.1治疗方法  对照组常规端坐或半卧位、给氧、镇静、强心、利尿、使用血管扩张剂、静脉注射茶碱、控制诱因等治疗，观察组在常规治疗基础上采用美国生产的VELA型呼吸机进行无创正压通气（NIPPV）治疗，一般设呼气末正压( PEEP) 3-5 cm H 2 0, 压力支持( PSV ) 5-15cm H 2 0 ，氧浓度30-40% ，根据病情变化确定或调节各种参数。

　　1．2、2观察指标 包括床旁心电监护仪的心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、经皮血氧饱和度(SaO2：)监测；治疗前及治疗后1h的血气分析，包括酸碱度(pH)、动脉氧分压(PaO2：)、动脉二氧化碳分压(PaCO2：)、治疗前及治疗后1h临床症状体征的变化。

　　1.2.3疗效评定标准：显效是治疗后患者心功能改善2级或2级以上：有效是心功能改善1级；无效为心功能改善不足l级或恶化。

　　1.3 统计学处理   应用SPSS13.0统计软件。计量资料以均数+标准差（±s)表示，采用检验。等级资料比较采用Ridit分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

　　2、结果 应用无创呼吸机通气治疗后的30例患者，呼吸困难和发绀、心悸、气促症状明显改善，呼吸频率降低，咳白色(或粉红色)泡沫样痰消失，两肺湿性哕音、哮鸣音消失或明显减少，心律失常消失或减轻，心率减慢，起效最快时间为10 min，平均30 min症状开始好转。观察组治疗后1小时的心率(HR)、呼吸频率(RR)、血压均明显低于对照组（P＜0.05)，观察组治疗后1小时的SaO2、PaO2高于对照组（P＜0.05)，总有效率观察组高于对照组（P＜0.05)，见表1．表2

　　                 表1 两组患者各项指标比较（±s)

　　注：①与治疗前比较，P＜0.05；②与对照组比较，P＜0.05；

　　          表2 两组患者治疗后1h疗效比较

　　注 ：与对照组比较，①P＜0.05

　　3讨论

　　急性左心衰竭是常见急危重症，如不及时救治可导致重要脏器功能不可逆的损害，甚至危及生命。急性左心衰患者因左心输出量减少，左室舒张末压增高，肺毛细血管压力增高，形成肺水肿。所致肺水肿属于高静水压肺水肿，主要是间质和肺泡内的液体增多，组织间液压力增加，压迫肺泡，致肺泡萎缩，水分进入肺泡，气体在肺泡内混合形成泡沫，严重 影响气体交换，导致低氧血症。因而积极纠正肺泡渗出纠正缺氧是急性左心衰抢救成功的关键，普通吸氧不能抑制肺泡渗出迅速改善机体缺氧，因此采用机械通气是行之有效的方法[5]，选择机械通气治疗急性左心衰竭，尤其是重度急性左心衰竭治疗的有益作用已得到了验证[6]，机械通气的治疗表现在两个方面：（1）迅速改善肺部气体交换状况，改善肺泡和肺间质水肿，促进水分由肺泡趋向肺问质区分布，扩张萎陷肺泡改善分流，增加功能残气量和肺顺应性，总体上改善通气血流比例失调。（2）改善心功能，降低心脏前后负荷。降低心肌张力，改善冠脉血供，总体上增加心肌射血[7]。本文结果亦显示应用无创呼吸机通气治疗后的30例患者，呼吸困难和发绀、心悸、气促症状明显改善，呼吸频率降低，咳白色(或粉红色)泡沫样痰消失，两肺湿性哕音、哮鸣音消失或明显减少，心律失常消失或减轻，心率减慢，起效最快时间为10 min，平均30 min症状开始好转。观察组治疗后1小时的心率(HR)、呼吸频率(RR)、血压均明显低于对照组（P＜0.05)，观察组治疗后1小时的SaO2、PaO2高于对照组（P＜0.05)，总有效率观察组高于对照组（P＜0.05)，我们的体会：急性心衰患者神志清楚，痰少，自主呼吸能力强，需要机械通气时间短，适合无创通气，强调尽早主动应用，特别是患者呼吸代偿明显，病情有加重趋势的时候，低氧血症严重的患者首选指令性通气，并适当镇静，定压式模式为首选，轻中度低氧血症首选自主通气模式，并根据结果调节呼吸机参数，如行无创通气后效果不好，病情加重，可行气管插管呼吸机有创呼吸，以免耽搁急救时机危及生命。

　　参考文献

　　[1] 张文博．心血管病诊断常见误区与防范(第1版)[M]．北京：人民军医出版社，2008：41

　　[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中国医刊，2010，45（8):85          

　　[3] Dib JE, Matin SA,Luckert A. Prehospital use of continuous positive airway pressure for actue severe congestive heart failure[J]．J Emerg Med,2012,42(5):553-558

　　[4] 陈灏珠主编．实用内科学[M]．第12版．北京：人民卫生出版社，2005：1331

　　[5]秦志强.无创机械通气治疗心源性肺水肿研究进展[J] ,2008，28(5)：401-403

　　[6] 朱蕾，纽瞢福．机械通气[M]．上海：科技出版社，2001，5

　　[7] 王后力，王仲，于学忠．持续正压通气在急性左心衰治疗中作用的初步研究[J]．中国急救医学,2003．23(1)：21- 23