金水六君煎加桃花四物汤治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的临床研究

　　黄秋琴  李强  

　　（桂林市中医医院，广西　桂林 541002）

　　【摘要】目的：观察金水六君煎加桃花四物汤治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期的临床疗效。方法：将80例COPD稳定期患者随机分为治疗组和对照组各40 例。对照组给予西医常规吸入长效支气管舒张剂联合激素治疗，治疗组在常规治疗上加用金水六君煎合桃花四物汤口服治疗，疗程2月，比较分析治疗前后两组中医证候积分、CAT评分、肺功能、6min步行距离变化。结果：治疗组患者总有效率的优于对照组（P <0.05）；治疗组患者肺功能、6min步行距离改善优于对照组（P<0.05）。结论：金水六君煎加桃花四物汤联合西药常规治疗在改善慢性阻塞性肺疾稳定期患者临床症状及肺功能、活动耐力等方面优于单纯西药治疗。

　　【关键词】慢性阻塞性肺疾病；稳定期；金水六君煎；肺功能；

　　   慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的肺部疾病，其气流受多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关[1]。慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，据估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因第3位，居世界疾病经济负担的第5位[1]。慢阻肺患者随着疾病进展，后期多合并呼衰、肺心病、心衰等并发症，严重降低患者的生存率及生活质量。而在防止患者病情进展、预防急性加重，提高运动耐力和生活质量等方面，慢阻肺稳定期的治疗和管理显得至关重要。中医药能通过多靶点、多途径发挥作用，在慢阻肺稳定期治疗中具有明显的优势。现对我院在常规西医治疗基础上联合金水六君煎加桃花四物汤治疗稳定期慢阻肺的临床观察报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料　所有病例均来自于以2015年5月～2017年5月我院心肺病科门诊收治的COPD稳定期患者。病例均符合下述西医COPD诊断标准以及中医辨证标准，按随机数字表法随机分为治疗组、对照组，每组各40例。对照组40例中，男29例，女11 例，年龄在50～79岁之间，平均年龄65.56±5.83岁，病程为5～20 年。治疗组40 例患者中，男30例，女10 例，年龄在53～77 岁之间，平均年龄约64.76±6.46岁，病程为6～17年。两组患者在性别、年龄以及病程等方面均无统计学差异，具有可比性。

　　1.2　诊断标准

　　1.2.1西医诊断标准　参考中华医学会呼吸病学分会发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[1]。根据危险因素接触史、临床表现、体征及实验室检查等综合分析。以肺功能检测中，吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值，即1秒率（FEV1／FVC%）＜70％，确定为不完全可逆性气流受限。

　　1.2.2 中医肺肾气虚证诊断标准　参照《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）》[2]拟定：肺肾气虚：①喘息、气短，动则加重；②乏力或自汗，动则加重；③易感冒，恶风；④腰膝酸软；⑤耳鸣或头昏或面目虚浮；⑥小便频数、夜尿多，或咳而遗溺；⑦舌质淡、舌苔白，或脉沉细或细弱。具备①、②、③中的２项，加④、⑤、⑥、⑦中的２项。血瘀证：①面色紫暗；②唇甲青紫；③舌质紫暗或有瘀斑或瘀点；④舌下络脉迂曲、粗乱。具备①、②、③、④中的１项。

　　1.3 排除标准  肺功能严重度分级为极重度的患者；严重呼吸衰竭的患者；肺炎、肺结核、肺癌、支气管哮喘、支气管扩张、肺心病等疾病患者；合并有严重心血管、肝、肾、内分泌和造血系统等疾病患者；精神疾病患者。

　　1.4 治疗方法　对照组：按《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》ABCD组分别予长期吸入LAMA或LABA+ICS治疗。治疗组：在对照组常规治疗基础上服金水六君煎加桃花四物汤。处方如下：熟地15g、当归10g、陈皮12g、半夏9g、茯苓15g、炙甘草6g、黄芪 20g、党参15g、桃仁15g、红花6g、白芍12g、川芎10g等。每日1 剂，水煎至200 mL，每次100 mL，早、晚饭后各服1次，疗程为2月。

　　1.5 疗效判定　

　　1.5.1中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》［3］标准，证候积分＝咳嗽、咯痰、喘息、胸闷、气短、乏力等症状计分总和。按4分制，正常为0，轻为1，中为2，重为3。证候积分减少率＝（治疗前证候积分－治疗后证候积分）／治疗前证候积分×100％。疗效按如下标准进行分类，临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90％。显效：临床症状、体征明显改善，70％≤证候积分减少＜90％。有效：临床症状、体征均有好转，30％≤证候积分减少＜70％。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。总有效率＝（临床控制、显效、有效人数之和）／总人数×100％。

　　1.5.2 西医症状评估：参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》慢阻肺患者自我评估测试（COPD assessment test,CAT）问卷。CAT问卷包括咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、家庭劳动能力、睡眠、精力、情绪8个常见临床问题，每道问题分数为0～5分，总分为0～40分，分数越高则病情越严重。

　　1.6 观察的指标　用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、补吸气量（IC）、，6min步行距离。

　　1.7 统计学方法  应用SPSS13.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较选用独立样本t 检验，计数资料采用χ2 检验。偏态或方差不齐的计量资料、等级资料采用秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1  两组总体疗效的比较　治疗组总有效率为92.5％，对照组总有效率为77.5％，两组总有效率差异具有统计学意义（P<0.05）。（表1）。

　　 表1  治疗前后中医证候疗效比较（n）

　　2.2  治疗前后CAT评分比较  治疗前两组患者CAT评分无显著差异，不具有统计学意义，治疗后两组CAT评分均较治疗前改善，但治疗组CAT评分改善高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。（表2）

　　  表2  治疗前后CAT评分比较（χ±s）

　　2.3　治疗前后肺功能指标的比较　治疗前两组FVC、FEV1及IC差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组FVC、FEV1及IC较治疗前均有提高，治疗组提高幅度大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。（表3）。

　　表3 治疗前后肺功能指标比较（χ±s）

　　2.3  治疗前后6 min步行距离比较   治疗前两组6 min步行距离差异无统计学意义(P＞0．05)；治疗组6 min步行距离较治疗前提高，差异有统计学意义(P＜0．05)；治疗组6 min步行距离优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。（表4）

　　表4 治疗前后6min步行距离比较（χ±s）

　　讨论：

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)以“咳、痰、喘、满、闷”为临床主症，归属于中医“肺胀”范畴。其病因多为长期吸烟，久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患迁延失治，久病肺虚以及复感六淫外邪乘袭，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降所致［4］。COPD早期病变在肺，继则影响脾、肾，后可病及于心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主表卫外，故外邪入侵，首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而咳，升降失常则喘。肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾不纳气，则气短不续，动则益甚。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，津液不归正化，痰浊内生，病久肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚。肺主治节，助心行血，肺虚治节失职，加之肾气亏虚，气不行血则血行涩滞，瘀血内生。本病的病机特点为“本虚标实、虚实夹杂”。发作时偏于标实，以痰浊、瘀血多见，稳定期时偏于本虚，以肺脾肾虚损为主，早期气虚或气阴两虚多见。其中肺脾肾三脏虚损与痰瘀内阻，贯穿疾病始终。慢阻肺缓解期治疗当扶正与祛邪并施，补肺，纳肾与祛痰，化瘀合用［4］。

　　本研究采用金水六君煎合桃花四物汤加减补益肺脾肾三脏，佐以化痰行气活血。《类证治裁》曰：'喘由外感者治肺，由内伤者治肾'，指出咳喘治疗虽有肺、脾的不同侧重，但终不离乎治肾。金水六君煎出自《景岳全书》［5］，主治'肺肾虚寒，水泛为痰，或年高阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等症”，又“治虚痰之喘。”，“外感之嗽，凡属阴虚血少，或肾气不足，水泛为痰，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂”。其方中重用熟地，配以当归，补肾阴益精血，以期浇水灌根，治病之本。其次《证治准绳》云“痰之生，由于脾气不足，不能致精于肺，……治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣'。金水六君煎中陈皮、半夏，性味辛温，可理气健脾，燥湿化痰，茯苓其性甘淡，渗湿利水，可杜绝生痰之源；同时加用甘温之黄芪、党参，专入脾肺二经，外可益气固表，内可补肺健脾，利气血生化之源，使中州健运而痰饮自消，甘草调和诸药。现代临床及药理研究亦表明，金水六君煎可改善体内氧化与抗氧化的平衡紊乱状态，清除自由基对机体的损伤作用[6]；可降低COPD患者血清中IL-8、TNF-a等炎性细胞因子含量，调节机体免疫[7]；可延长小鼠及豚鼠咳嗽潜伏期，减少咳嗽次数，有良好的镇咳作用[8]，可提高慢支大鼠的糖皮质激素受体（GCR）的位点数及肺泡表面活性物质（ PS）量，能促进纤毛运动和排痰量，消除自由基，抗炎，保护纤毛，提高淋巴细胞的吞噬率，提高血清IL一2水平[9]、可增强体力，抗疲劳，提高抗缺氧及耐寒能力[10]等。COPD患者由于长期低氧血症和高碳酸血症，致肺血管广泛收缩导致肺动脉高压，同时可见多发性肺细小动脉原位血栓形成，最终晚期可导致肺心病、右心衰竭。改善COPD患者的肺血管微循环，预防血栓生成可从病因上延缓肺动脉高压、甚至肺心病、右心衰竭的发生，改善患者的预后。中医亦认为“初病在气, 久病在血”,COPD久病往往夹杂瘀血，加用《医宗金鉴》之桃花四物汤，有活血化瘀兼以养血之功。现代药理研究亦表明，桃花四物汤中桃仁、红花、当归等药物可抑制血小板聚集和释放，降低血液黏稠度，激活纤维蛋白原溶解活性，预防血栓形成；同时还可扩张血管、降低肺循环阻力，改善微循环，提高机体抗缺氧能力[11]。

　　本研究选用金水六君煎加桃花四物汤全方以补肺脾肾亏虚为本，祛痰化瘀为标，虚实标本同治，通过多靶点干预COPD疾病进展。本研究结果表明，治疗组在改善临床症状、肺功能、运动耐力等方面均优于对照组。由此证实金水六君煎合桃花四物汤治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期具有较好的疗效。

　　参考文献

　　[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-264．

　　［2］国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准（2012版）［Ｓ］．北京：中国医药科技出版社，2012：６

　　［3］郑筱萸．中药新药临床研究指导原则［Ｓ］．北京：中国医药科技出版社，2002：64－65．

　　［4］田德禄．中医内科学，北京:人民卫生出版社，2002：94-98

　　［5］明·张介宾．景岳全书[M]．上海：上海科学技术出版社，1959：986，339，530，207，9l8-989.

　　［6］朱伟东，金普放，郦岳．金水六君煎对慢性阻塞性肺疾病患者血清超氧化物歧化酶及丙二醛的影响[J].中国中医急症，2010，19（12）：2023-2023，2040.

　　［7］钟敏;叶小丹;李冻 ．加味余水六君煎对慢阻肺稳定期患者相关因子的影响．中国老年保健医学．2012．10(3)：11-12

　　［8］黎俏梅，孟辉．金水六君煎及其成分镇咳的药效学研究[J].四川中医，2006，24(9)：16-17.

　　［9］吕小亮;孟辉;沈英森;陈伟平;卢宪伟 ．金水六君煎胶囊对慢支大鼠肺糖皮质激素受体及肺表面活性物质的影响．山东中医杂志．2005．24(2)：107-108

　　［10］赵长鹰，沈英森，陈再智，等．金水六君煎抗应激作用实验研究[J]．新中医，1997，29(10)：35．

　　［11］王本祥 ．现代中药药理学［M］．天津：天津科学技术出版社，1999．