发布时间：2022-08-24来源：编辑：浏览： 次
李志英广西名老中医工作室优势病种中医诊疗方案
肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案（2021年）
中医病名：肺胀病(TCD：BNF060)。
西医病名：慢性阻塞性肺疾病（ICD10：J44.901)
二、诊断
（一）疾病诊断
１．中医诊断标准：参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》和2010年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》进行诊断。
（1）咳嗽、咳痰，喘息、胸闷、气短、呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
（2）常有吸烟、反复加重病史。
（3）肺功能检查：使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%表示存在不完全可逆气流受限。
2．西医诊断：疾病诊断和分期标准参照卫生部《慢性阻塞性肺病诊疗规范（2011年版）》进行诊断。
（1）危险因素：多有吸烟、粉尘、生物燃料接触史。
（2）主要症状：慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难。
（3）主要体征：桶状胸，肺叩诊呈过清音；两肺呼吸音可减弱，呼气相延长，可闻呼吸相干性啰音，两肺底可闻及湿啰音。
（4）肺功能检查：支气管扩张剂后FEV1/FVC<70％可确定为不完全可逆性气流受限。
（5）胸部X线检查：有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。
（二）证侯诊断：
1.急性期
（1）外寒内饮证：咳逆喘满，咯痰白稀量多，呈泡沫状，恶寒，无汗，头痛，周身酸楚，舌淡苔白滑，脉浮紧。
（2）痰浊阻肺证：咳嗽痰多，痰白粘腻，胸闷气喘，脘痞腹胀，纳少，便溏，舌淡苔腻，脉细滑。
（3）痰热郁肺证：咳嗽气喘，痰黄，粘稠难咯，身热，口渴，尿赤，便干，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。
（4）阴虚痰热证：咳嗽气喘，咯痰黄或白，粘稠难咯，口干颧红，手足心热，盗汗，便干。舌红苔黄少津，或舌红少苔，脉细。
（5）痰瘀阻肺证：咳嗽气喘，胸闷刺痛，痰多，舌淡暗苔腻，脉弦涩。
2．稳定期
（1）肺脾气虚证：咳嗽，气喘，动则加重；神疲乏力，自汗恶风，易感冒；纳呆食少，腹胀便溏；舌胖大或有齿痕，苔薄白或腻，脉沉细。
（2）肺肾气虚证：咳嗽，气喘，动则加重；神疲乏力，自汗恶风，易感冒；腰膝酸软，头晕耳鸣；小便频数、夜尿多；舌淡苔白，脉沉细。
（3）肺肾气阴两虚证：咳嗽，气喘，动则加重；干咳少痰、咳痰不爽；神疲乏力，自汗恶风，易感冒；腰膝酸软，头晕耳鸣，盗汗，手足心热；舌红苔少或花剥，脉沉细。
三、治疗方案
（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药
1．急性期
（1）外寒内饮证
治法：解表散寒，温肺化饮
方药：小青龙汤加减。
麻黄6g 桂枝12g 干姜12g 细辛3g
半夏9g陈皮12g炙甘草6g五味子6g
白芍9g
（2）痰浊阻肺证
治法：化痰降气，健脾益肺。
方药：二陈汤（或苏子降气汤）合三子养亲汤加减。
半夏9g 陈皮9g 茯苓12g 炙甘草6g
紫苏子9g白芥子9g 莱菔子9g 苍术9g
厚朴9g 枳壳9g 杏仁9g 前胡9g
肉桂6g
（3）痰热郁肺证
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方药：越婢半夏汤或桑白皮汤加减。
麻黄6g 石膏（包煎）30g 桑白皮12g杏仁9g
黄芩9g 紫苏子9g 栀子12g半夏9g
金荞麦15g 川贝母6g甘草9g
中成药：竹沥止咳液、肺力咳合剂，强力枇杷露。
（4）阴虚痰热证
治法：清热化痰，佐以养阴。
方药：养阴化痰汤或沙参麦冬汤加减。
沙参15g 麦冬15g 玉竹12g天花粉12g
扁豆15g川贝母6g瓜蒌仁12g 陈皮12g
桑白皮12g
中成药：竹沥止咳液、强力枇杷露。
（5）痰瘀阻肺证
治法：活血化瘀，降气化痰。
方药：桃仁红花煎合温胆汤加减加减。
红花6g 当归9g 桃仁9g香附9g
元胡索9g 赤芍12g川芎12g乳香9g
丹参12g 熟地12g 茯苓15g半夏9g
枳实9g 竹茹9g 陈皮12g 甘草6g
2．稳定期
（1）肺脾气虚证
治法：补肺健脾，降气化痰。
方药：六君子汤合玉屏风散加减。
黄芪12g 防风9g白术12g陈皮12g
法半夏9g党参15g茯苓15g炙甘草6g
中成药：玉屏风颗粒
（2）肺肾气虚证
治法：补肾益肺，纳气定喘。
方药：补肺汤合金匮肾气丸加减。
党参15g黄芪12g生熟地12g山药15g
山萸肉12g干姜9g陈皮12g法半夏9g
补骨脂12g仙灵脾12g五味子6g炙甘草6g
中成药：金水宝片/胶囊
（3）肺肾气阴两虚证
治法：益气养阴滋肾，纳气定喘。
方药：四君子汤合生脉散加减。
黄芪15g防风9g白术12g熟地12g
山萸肉12g陈皮12g半夏9g茯苓12g
党参12g麦冬15g五味子6g炙甘草6g
中成药：金水宝片/胶囊
（二）静脉滴注中药注射液
据病情辩证选用痰热清注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液、生脉注射液、血栓通注射液、丹红注射液等。
（三）中医特色疗法
1.穴位贴敷：咳喘贴（白芥子、延胡索、甘遂、细辛等）外敷肺俞、脾俞、肾俞、定喘穴，或辩证选穴。
2. 耳穴压豆：肺、三焦、气管、角窝中
3.穴位注射：喘可治、参芪扶正注射液注射足三里穴。
4.中药雾化：喘可治注射液。
5.冬令膏方：辨证选用不同的补益方药。
（四）内科基础治疗：参考《慢性阻塞性肺病诊疗规范（2011年版）》进行选择。
（五）肺康复训练：如呼吸操、肢体锻炼等。
（六）护理调摄：
1.情志调护：多沟通，耐心开导，帮助患者正确认识自己的病情、了解治疗的过程与方法，树立战胜疾病信心。
2.生活调护：注意保暖，预防感冒，加强锻炼，劳逸适度。
3.饮食调护：饮食清淡，富营养、易消化，戒烟酒，忌辛辣之品。
五、疗效评价
1.评价标准
以临床症状和呼吸困难为评价指标，急性期每天进行观察，稳定期每月进行一次观察，治疗结束后进行评价。
表1 临床症状评分表
症状 | 得分 | 评分标准 | |||
0 | 1 | 2 | 3 | ||
咳嗽 | 无 | 仅早晨咳嗽 | 全天时有咳嗽及早上咳嗽 | 咳嗽加上早晨咳嗽 | |
咳痰 | 无 | 昼夜咳痰10-20ml | 昼夜咳痰20-30ml | 昼夜咳痰30ml以上 | |
喘息 | 无 | 较重活动偶发，不影响正常活动 | 多数日常活动发生但休息时不发生 | 休息时亦发生 | |
胸闷 | 无 | 偶有胸闷，尚能耐受 | 胸闷时作，活动加重 | 胸闷较甚，休息时亦发生 | |
气短 | 无 | 较重活动时即感气短 | 稍是活动时即感气短 | 休息时即感气短 | |
乏力 | 无 | 精神稍疲乏 | 精神疲乏 | 精神极度疲乏 | |
紫绀 | 无 | 口唇轻度紫绀 | 口唇指甲中度紫绀 | 口唇指甲严重紫绀 | |
表2 呼吸困难评分标准
级别 | 程度 | 说明 |
0 | 无 | 除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题 |
1 | 轻度 | 平地行走或上略斜坡时有气短问题 |
2 | 中度 | 因气短较同龄人平地行走得慢，或以自已的步伐行走于平地时需停下呼吸 |
3 | 重度 | 平地行走100m或行走几分钟后需停下呼吸 |
4 | 极重 | 因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短 |
2.评价方法
采用尼莫地平法进行评价[（治疗前××-治疗后××）÷治疗前××]×100%。
临床控制：临床症状积分改善≥70%。
显效：临床症状积分改善50%≤X＜70%。
有效：临床症状积分改善30%≤X＜50%。
无效：临床症状积分改善＜30%。
六、难点分析
（一）治疗难点：
虽经积极西药优化治疗，部分慢阻肺患者仍易反复急性发作，导致反复住院，肺功能进行性下降，严重影响患者生活质量及预后。
（二）解决思路及对策：
1．“正气不足”是肺胀基本病机，因此扶正固本应贯穿治疗始终。急性期以祛邪为主，辅以扶正。缓解期以扶正防邪为主。
2.发挥中医“治未病”，调节免疫的优势，缓解期注意补肺健脾益肾，可采用冬令膏方联合“三伏三九贴”的基础上，拟开展督灸提高免疫力。
李志英广西名老中医工作室优势病种中医诊疗方案
风温肺热病(非重症社区获得性肺炎)中医诊疗方案（2021年）
一、病名
中医病名：风温肺热病(TCD 编码：BNW031)。
西医病名：非重症社区获得性肺炎（ICD-10 编码：J13-J15，J18)。
二.诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
(1)病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多。
(2)临床表现：发病初起，发热重恶寒轻、咳嗽、咳痰不爽、头痛、舌边尖红、苔薄黄、脉浮数，或高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰黄稠、舌红苔黄或腻、脉滑数。
(3)主要体征：肺部局部叩诊可有浊音，听诊呼吸音减弱或有湿罗音。
(4)主要辅助检查：肺部X线可有炎性改变，血常规白细胞或中性粒细胞增多。
2.西医诊断标准：参照2016年中华医学会呼吸病学分会发布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。
(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
(2)发热。
(3)肺实变体征和(或)湿性啰音。
(4)WBC>10*10^9/L或<4*10^9/L，伴或不伴核左移。
(5)胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
(二)证候诊断
1.邪袭肺卫证：发热重，恶寒轻，咳嗽痰白、鼻塞，头痛，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
2.痰热壅肺证：高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰黄稠，小便黄赤，大便干燥或便秘，舌红苔黄，脉滑数。
3.痰浊阻肺证：咳嗽，痰白量多，咳声重浊，胸闷，纳呆腹胀，大便溏，舌淡红苔白腻，脉滑。
4.正虚邪恋证：干咳少痰，口燥咽干，神疲纳差，腹胀，舌淡红，或舌红苔少，脉细。
三.治疗方案
(一)中医辨证论治
1.邪袭肺卫证
治法：宣肺透表，清热解毒。
方药：银翘散合麻杏石甘汤加减；中成药可予银翘解毒颗粒、莲花清瘟胶囊、蓝芩口服液、板蓝根颗粒等。
银花15g 连翘15g 桔梗10g 荆芥10g
麻黄6g 石膏15g 杏仁10g 甘草6g
淡竹叶6g 牛蒡子10g 豆豉10g 薄荷6g
2.痰热壅肺证
治法：清热化痰，止咳平喘。
方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减；中成药可清开灵颗粒、竹沥止咳液、肺力咳合剂、强力枇杷露等。
麻黄6g 石膏15g 杏仁10g 甘草6g
瓜萎15g 黄芩10g 浙贝母10g 鱼腥草15g
苇茎15g 桔梗10g 法半夏9g
3.痰浊阻肺证
治法：燥湿化痰、宣肺止咳。
方药：二陈汤合三子养亲汤加减；
法半夏10g 陈皮10g 苏子15g 莱菔子10g
白芥子10g 茯苓15g 炙甘草6g 厚朴10g
前胡10g 款冬花10g
4.正虚邪恋证
治法：养阴益气，清散余邪。
方药：沙参麦冬汤、生脉散等。
沙参10g 麦冬10g 党参10g 五味子5g
茯苓15g 白术10g 陈皮10g 青蒿10g
黄芩10g
(二) 静脉滴注中药注射液
根据病情可辨证选用痰热清注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液、生脉注射液等。
（三）中医特色疗法
1.针灸：列缺、大椎、肺俞、曲池、丰隆。
2.耳穴压豆：肺、三焦、气管、角窝中
3.穴位贴敷：咳喘贴I号(白芥子、延胡索、甘遂、细辛等)，外敷大椎、天突、肺俞、脾俞、或辩证选穴。
（四）内科基础治疗
1.抗菌药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
2.抗病毒治疗。
3.对症、支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧等。
（五）护理调摄
1.情志调护：多沟通，耐心开导，帮助患者正确认识自己的病情、了解治疗的过程与方法，树立战胜疾病信心。
2.生活调护：注意保暖，预防感冒，翻身拍背、有效咳嗽咳痰，加强锻炼，劳逸适度。
3.饮食调护：饮食清淡，富营养、易消化，戒烟酒，忌辛辣之品。
四、疗效评价
（一）评价标准：以住院日10至14天为评判周期。
临床治愈：10天内体温恢复正常，咳嗽、咳痰、喘促等主要临床症状消失，其它临床症状消失或好转，肺部体征全部消失，X线检查肺部阴影基本吸收。
显效：10天内体温恢复正常，咳嗽、咳痰、喘促等主症及其它临床症状明显好转，肺部体征大部分消失，X线检查肺部阴影大部分吸收。
好转：10天内发热、咳嗽、咳痰、喘促主症减轻，肺部体征或x线有所减轻。
无效：10天内发热、咳嗽、咳痰、喘促及肺部体征均无明显变化或加重，其它临床症状也多无改善或加重。
五、难点分析
（一）治疗难点
肺炎是呼吸科常见病、多发病，即使有新的抗生素不断问世，但细菌耐药也逐年增加，其病死率仍较高，特别是老年肺炎，是治疗的难点。
（二）解决思路及对策：
老年人多伴有基础病，营养不良，免疫功能减退等，老年肺炎中医病机多为气虚血瘀，风温袭肺，肺失宣肃，痰热壅肺，气机不畅。治则的关键是宣肺清热，泻肺化痰，益气活血。临床可静滴血栓通、川芎嗪、丹参注射液，或辨证基础上加入活血化瘀之品，如丹参、桃仁、红花、赤芍等。肺炎后期兼有肺脾两虚可加入黄芪、党参、白术、茯苓、五味子等益气健脾，扶正祛邪。
李志英广西名老中医工作室优势病种中医诊疗方案
眩晕病（高血压病）中医诊疗方案（2021年）
一、病名
中医病名：眩晕病(TCD：BNG070)。
西医病名：原发性高血压(ICD-10：IlO11)
二、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年8月）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）。
主要症状：头晕目眩，头痛。
次要症状：头如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软等。
2．西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南（2010年修订版）》。
（1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒张压（DBP）≥90mmHg；
（2）既往有高血压史，目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。
（二）证侯诊断
1．肾气亏虚证：腰脊酸痛（外伤除外）、胫痠膝软或足跟痛，耳鸣或耳聋、心悸或气短、发脱或齿摇、夜尿频、尿后有余沥或失禁、舌淡苔白、脉沉细弱。
2．痰瘀互结证：头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛（痛有定处或拒按）、脉络瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑，或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。
3.痰浊中阻证:眩晕、头重如裹、昏蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、纳少多寐、脘腹痞满，舌淡，苔白腻，脉濡滑。
4.瘀血阻窍证：眩晕时作，头痛如刺，面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，心悸失眠，耳鸣耳聋。舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉涩，或细涩。
5.气血亏虚证：眩晕动则加剧，遇劳加重，头痛隐隐、神疲乏力、面色少华、倦怠懒言、心悸少寐、纳少腹胀，舌淡，苔薄白，脉细弱。
6．肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、便秘、溲赤、舌红苔黄脉弦数。
7．阴虚阳亢证：腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔，脉弦细而数。
三、治疗方案
本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。
（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药
眩晕病（原发性高血压）的辩证论治应以整体观念为指导，标本兼治，强调长期治疗时应以治本为主。
1．肾气亏虚证
治法：平补肾气，调和血脉
方药：补肾和脉方加减
生黄芪15g 黄精15g 桑寄生15g 仙灵脾12g
炒杜仲12g 女贞子12g怀牛膝15g 泽泻15g
川芎12g 当归12g 地龙10g
中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）、右归丸（肾阳虚证）、金匮肾气丸、金水宝胶囊等。
2．痰瘀互结证
治法：祛痰化浊，活血通络。
方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。
半夏12g 白术12g 天麻10g 陈皮12g
茯苓20g 苍术10g 薏苡仁20g 桃仁15g
枳壳10g 地龙10g 甘草6g 钩藤（后下）20g
中成药：眩晕宁片、血塞通软胶囊等。
3.痰浊中阻证
治法：化痰祛湿、健脾和胃
方药：半夏白术天麻汤加减
半夏12g 白术12g 天麻10g 陈皮15g
茯苓20g 泽泻20g 胆南星10g 薏苡仁15g
苍术10g 甘草10g
4.瘀血阻窍证
治法：活血祛瘀，通窍活络
方药：通窍活血汤加减
5.气血亏虚证
治法：补益气血，调养心脾
方药：归脾汤加减加减
党参20g 白术15g 黄芪30g 当归10g
熟地24g 龙眼肉10g 大枣10g 茯苓10g
扁豆10g 远志10g 酸枣仁10g炙甘草10g
6.肝火亢盛证
治法：清肝泻火，疏肝凉肝。
方药：调肝降压方加减。
柴胡12g 香附10g 佛手10g夏枯草12g
炒栀子10g黄芩10g丹皮12g菊花10g
钩藤后下15g
中成药：龙胆泻肝口服液等。
7．阴虚阳亢证
治法：滋阴补肾，平肝潜阳。
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻10g 钩藤（后下）15g 石决明（先煎）30g牛膝15g
杜仲15g 桑寄生15g 黄芩10g 山栀10g
菊花10g 益母草12g 茯神15g白芍15g
夏枯草15g 豨莶草15g 珍珠母（先煎）15g
中成药：全天麻胶囊等。
（二）静脉滴注中药注射液
根据病情辨证选择以下中药针剂：活血化瘀选用川芎嗪注射液、血塞通注射液、丹红注射液、香丹注射液、舒血宁注射液等。益气养阴选用黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液等。平肝熄风选用天麻素注射液。化痰降浊选用醒脑静注射液。
（三）中医特色疗法
1.穴位敷贴：用吴茱萸末3g，以陈醋调和，外敷双涌泉穴，神阙穴，用胶布固定，每天换药一次，10天为1疗程。
2.艾灸治疗：直接灸足三里，每日1次，10次为一疗程。
3.针刺治疗：针刺（双）太冲穴、太溪、风池、涌泉，每日一次，连续针刺7日。
4.中药足浴：天麻20g、钩藤20g、夏枯草30、吴茱萸10g、肉桂10g、牛膝30、川芎30g、桑叶20g、菊花20g加水2000ml，煎沸20分钟，取汁温热浴足，每日1--2次，每次30分钟。
5.耳穴压豆：神门、交感、心、肝、肾、肾上腺、内分泌等穴。
6.穴位注射：川芎嗪0.4ml/次，注射双侧肾俞（适用于肝阳上亢型高血压患者）,维生素B12 0.5ml/次，注射双侧三阴交（适用于高血压合并失眠患者）。
（四）养生调摄
1．控制体重。
2．采用合理膳食，减少钠盐，减少膳食脂肪，注意补充钾和钙，多吃蔬菜和水果，限制饮酒，戒烟，少吃糖类和甜食。
3．适当增加体力活动。
4．减轻精神压力，保持乐观心态，提高应激能力。
5．门诊健康教育。
（五）内科基础治疗
参照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》，合理控制多重心血管危险因素。
（六）护理
包括基于血压波动性日节律、月节律和年规律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。
四、疗效评价
（一）中医症候评价标准及方法
1．中医证侯学评价
采用《中药新药临床研究指导原则》的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解（证候计分下降≥50%）。
2．疾病病情评价
采用生活质量测定简表和杜氏高血压生活质量量表进行生活质量评分，采用《中国高血压防治指南（2010年修订版）》进行病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。
（二）评价方法
（1）肱动脉血压：单纯收缩期高血压、单纯舒张期高血压、双期高血压分别据血压变化情况评价。
（2）动态血压负荷值和昼夜节律：检测24小时、日间、夜间的平均SBP和DBP，日间和夜间的SBP负荷、DBP负荷，24小时平均动脉压，心率。
（3）早期肾功能改变。
五、难点分析
（一）难点分析
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其发病率逐渐上升，并呈年轻化趋势。无论何种类型高血压，一旦血压增高，则需长期，甚至终生服药。
1.临床中较多患者因为担心西药的副作用不能坚持服药，中药汤剂也因服药不便依从性差。
2、对于轻度高血压，无明显心脑肾合并症，暂无需药物治疗患者，如何进行早期非药物降压干预，预防病情加重。
（二）解决思路及对策
1.开展新的中药特色疗法①降压药枕（菊花，决明子、丹皮，川芎、白芷、灯芯草、石菖蒲、晚蚕砂、薄荷、冰片）。功能：药物直达头部，有治病祛邪、平衡气血、调节阴阳之功。②穴位埋线：选用羊肠线进行埋藏，以太冲穴为主穴，随证选择风池、内关、三阴交、足三里等配穴。
3.加强患者宣教，优化养生调护方案，指导生活方式干预。
3.开展中医辨证药膳食疗方法。
李志英广西名老中医工作室优势病种中医诊疗方案
心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2021年）
一、病名
中医病名：心衰病（TCD编码：BNX030）
西医病名：慢性心力衰竭（ICD-10编码：I50.905）
二、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。
2．西医诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、 2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。
（1）心力衰竭诊断标准
Framingham心衰诊断标准
主要标准 | 次要标准 |
阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 | 踝部水肿 |
颈静脉怒张 | 夜间咳嗽 |
肺部罗音 | 活动后呼吸困难 |
心脏扩大 | 肝肿大 |
急性肺水肿 | 胸腔积液 |
第三心音奔马律 | 肺活量降低到最大肺活量的1/3 |
静脉压增高＞1.57kpa（400pxH2o） | 心动过速 |
循环时间＞25秒 | 治疗后5天内体重减轻＞4.5kg |
肝颈静脉返流征阳性 |
同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。
超声心动图指标：
①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便实用。正常EF值>50%，运动时至少增加5%。
②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
（2） 心力衰竭严重程度分级标准
美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：
I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
（二）证候诊断
慢性稳定期：
1．心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
2．气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。
3．阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。
4．肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。
急性加重期：
1．阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。
2．阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。
3．痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。
三、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
慢性稳定期：
1．心肺气虚、血瘀饮停证
治法：补益心肺，活血化瘀。
方药：保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。
人参12g黄芪15g茯苓15g白术12g
桂枝10g桃仁15g红花6g当归12g
川芎12g赤芍12g葶苈子10g甘草6g
大枣10g
中成药：补心气口服液、诺迪康胶囊等。可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。
2．气阴两虚、心血瘀阻证
治法：益气养阴，活血化瘀。
方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。
人参12g麦冬15g五味子10g生地黄12g
黄精15g玉竹12g桃仁15g红花6g
柴胡12g当归12g川芎12g赤芍12g
车前子10g冬瓜皮10g
中成药：生脉饮口服液、滋心阴口服液、血府逐瘀口服液等。可应用生脉注射液、参麦注射液等。
3．阳气亏虚、血瘀水停证
治法：益气温阳，化瘀利水。
方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。
红参12g制附子9g茯苓15g白术12g
桂枝9g 丹参12g 檀香9g赤芍12g
益母草12g炒葶苈子9g砂仁9g泽泻12g
大腹皮9g大枣12g车前子12g猪苓12g
中成药：麝香保心丸、心宝丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液、黄芪注射液等。
4．肾精亏损、阴阳两虚证
治法：填精化气，益阴通阳。
方药：左、右归丸合生脉散加减。
①阳虚较甚，选右归丸合生脉散。
熟地黄12g山药15g山茱萸12g枸杞子10g
菟丝子10g鹿角片15g制附子10g肉桂6g
红参12g麦冬12g五味子6g
②阴虚较甚，选左归丸合生脉散。
生熟地12g山茱萸12g枸杞子10g菟丝子10g
鹿角片15g山药15g猪苓12g茯苓15g
泽泻12g生晒参12g麦冬12g五味子6g
中成药：济生肾气丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。
急性加重期：
1．阳虚水泛证
治法：温阳利水，泻肺平喘。
方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
熟附子10g白术12g白芍10g猪苓12g
茯苓15g车前子12g泽泻12g葶苈子10g
炙甘草6g地龙10g桃仁15g煅龙骨30g
煅牡蛎30g。
中成药：芪苈强心胶囊等。可选用参附注射液等。
2．阳虚喘脱证
治法：回阳固脱。
方药：参附龙牡汤加味。
人参12g炮附子10g煅龙牡30g干姜10g
桃仁15g红花6g紫石英20g炙甘草6g
中成药：可选用参附注射液等。
3．痰浊壅肺证
治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。
方药：三子养亲汤合真武汤加减。
炙苏子10g 白芥子10g莱菔子10g开金锁10g
款冬花12g地龙10g葶苈子9g车前子12g
桃仁15g杏仁10g炙枇杷叶15g制附子10g
白术12g白芍10g茯苓15g
（二）心衰运动康复疗法
参考《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》（2014年）科根据患者心脏评估结果采用步走、踏车、爬楼、太极拳等方法。
（三）中医特色疗法
（1）足浴疗法：适应症心衰病稳定期。标准操作方法：将制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝等药物。水煎至2000ml，熏洗双下肢，每日1次，每次30分钟。水温宜保持在40～60℃。水温不宜过高，以免烫伤皮肤。
（2）益心方穴位贴敷：药物组成：炮附子、肉桂、干姜、黄芪、党参、丹参、川芎、茯苓、泽泻等组成，研磨成粉，姜汁调敷。穴位选择:心俞、肾俞、厥阴俞、内关、涌泉等。每日一次，疗程7-14天。
（3）艾灸治疗：选取足三里、涌泉、神阙、关元、气海等穴位随证加减，可使用艾灸盒，每次20-30分钟，每日1次，10次为一疗程。
（4）针刺治疗：常用穴位：心俞、内关，配穴：神门、通里、三阴交、期门、膻中、脾俞、肺俞、足三里。合并症：腹胀加足三里、天枢、气海，水肿加肾俞、脾俞、三焦俞、水分、三阴交、阴陵泉、复溜，喘咳加肺俞、孔最、止咳穴、膻中、合谷，每日一次，连续针刺7日。
（5）中药熨烫：将炮附子20g、白术15g、党参10g、吴茱萸15g、小茴香10g、生姜汁50g、加入大粗盐500g，装入布袋加热，敷于神阙穴（注意避免烫伤）。每日一次，疗程7天。
（四）基础治疗
根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（2014年）规范使用利尿剂、ACEI(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类等药物。同时积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等。
（五）护理
1．起居：居室环境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；康复活动宜适量、适度。
2．饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。
3．情志：平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。保持平和心态。
四、疗效评价
（一）疗效标准
1．临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。
2．显效：心功能改善2级以上，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。
3．有效：心功能改善1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。
4.无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。
（二）评价方法
根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级。
五、难点分析
（一）治疗难点
1.对于合并利尿剂抵抗、低血压状态、心律失常等心衰患者，西药治疗效果差。
2.部分心衰患者存在用药禁区：如伴有肾功能不全或低血压时，ACEI药受到用药限制；伴支气管哮喘或有严重的房室传导阻滞者，β-受体阻滞剂受到限制。
（二）解决思路及对策
对于心衰患者出现利尿剂抵抗、肺部感染、低血压状态、胃肠功能紊乱、心律失常等并发症，或金三角药物使用受限时，重视中医药的早期介入及重视中医特色治疗，发挥中医药在治疗心衰合并症方面优势。
1．中医认为心衰合并利尿剂抵抗一般以阳虚水泛、瘀血内停较为常见。可维持原来心衰的辨证，在原方基础上加用温阳活血利水药物：猪苓、茯苓、葶苈子、车前子、桂枝等。
2.心衰合并低血压状态，可加强回阳救逆、益气固脱中药：红参、熟附子、黄芪、枳壳、山萸肉等。心衰合并胃肠瘀血症状，维持原来心衰的辨证，在原方基础上加用降气止逆类中药：川朴、法半夏、生姜、木香、旋复花、代赭石。
3.心衰合并心律失常时，维持原来心衰的辨证，在原方基础上加减：快速性心律失常加养阴镇静药物：珍珠母、黄连、苦参、酸枣仁、柏子仁；缓慢性心律失常加温阳药物：炙麻黄、熟附子、细辛。
