心系疾病

一、眩晕病

病案1：

吴某，男，65岁，主诉：头晕7年，加重1周。

西医诊断：高血压病

现病史：患者7年前因头晕至医院就诊，测血压170/95mmHg,予口服硝苯地平缓释片20mg Bid降压治疗，经治疗后，患者血压将至正常，头晕缓解，长期服用硝苯地平缓释片治疗，后症状反复，血压时有偏高，再次至医院就诊，调整降压方案为非洛地平+厄贝沙坦治疗，近1周患者因劳累再次出现头晕，神疲乏力，心悸，遂至我院门诊就诊；症见：头晕，神疲乏力，心悸，无视物旋转，无恶心呕吐，纳可寐欠安，二便调，舌红少苔，脉沉细。

   四诊合参，本病当属中医内科眩晕病范畴，辩证为气阴两虚证；乃因其年老久病，耗伤气血，气血亏虚，脑失所养，而发为眩晕，治以益气养血，滋阴泻火为法。方拟“八味降压汤”加减：

何首乌15g  白芍12g   当归9g   川芎5g

炒杜仲18g  黄芪30g   黄柏6g   钩藤30g

用法：水煎400ml  分早晚饭后温服

服药后患者头晕较前缓解，测血压控制在120~130/70~85mmHg之间。

【点评】高血压病的发生发展变化，从中医的角度来看，不外肝的气血失和，脾的升降失司，肾的阴阳失调：就一般情况而言，高血压病初期大多始于肝，进而影响脾，最后归结于肾，形成肾阴不足，肝阳上亢的高血压病。本病之头眩心悸、脉弦等阳亢的实证为标象，而阴血亏虚为本质。血压增高的实质是由器官供血不足而造成的，动脉血压的维持，原是为了“血主濡之，以奉生身”保证体内各个器官正常血液的供求平衡，尤其心、脑、肾最为重要。治疗高血压不能单纯求之降压药物，用时则降，停药则升，首先要供给重要器官所需的才能达判降压的目的，即所胃“欲夺之，先予之”。使周身气血“升已而奖，降已而升，有“，规律地运行不息，达到“阴平阳秘”的动态平衡，血压才能愿正靠范围。方用首乌、白芍、杜仲养其阴血；川芎、当归行其血滞，阴血的滋润有赖于阳气的温煦，故用黄芪益气配阳以助阴；“阴虚而阳盛，先补其阴，而后泻其阳以和之”，黄柏、钩藤之用意就在于此。全方合伍，使肾有所滋，脑有所养，肝有所平，从而达到肝养风熄，血压得降的目的。

病案2：

林某，女，76岁，主诉 ：反复头晕1年。

西医诊断：高血压病

现病史：患者自诉1年前无明显诱因下出现症见头晕，阵发性，颈部时有酸胀，双上肢麻木，时有血压升高，最高血压156/96mmHg，无头痛呕吐等不适，曾于外院推拿科门诊行推拿治疗后症状无好转，今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，症见：头晕，阵发性，颈部时有酸胀，双上肢麻木，时伴心悸，无头痛呕吐，无视物旋转等不适，纳呆，睡眠欠佳。二便可，舌淡黯，苔白、厚，脉弦涩。测血压154/88mmHg。

既往史无特殊。心、神经系统查体均未见异常。

辅助检查：颈椎X线示颈椎退行性变。

四诊合参，属眩晕病，辨证为痰瘀阻滞，患者年老肾精亏损，脑髓空虚，复因饮食失节伤脾，脾失健运，痰浊内生，滞于脉内，久而成瘀，痰瘀阻滞颈脉、脑络，造成局部血流不畅，筋肌失养，故发为眩晕、颈部酸胀不适、双上肢麻木。治以化痰定眩、活血通络为法，方拟天麻丸加减。

天麻15g，川芎12g，羌活15g，法半夏15g，

茯苓15g，杜仲20g，丹参18g，土鳖虫12g，

延胡索15g，葛根30g，桂枝15g，甘草6g

用法：3剂 水煎400ml，分早晚饭后温服。

并嘱患者严格高血压生活方式干预。

复诊：患者服用3剂后，眩晕消除，守方继服10天，颈部酸胀、上肢麻木诸症亦明显减轻。

【点评】历代医家有“无虚不作眩”、“无风不作眩”、“无痰不作眩”及“无瘀不作眩”的说法。颈椎病、高血压病的中医病机多因年老或早衰致肾精亏损，脑髓空虚，复因饮食失节、劳逸失当等致痰瘀阻滞颈脉或脑络，造成局部血流不畅、血虚生风，故发为眩晕。本方针对“痰”、“瘀”的病理因素进行综合治疗，故疗效颇佳。方中天麻祛风通络，川芎活血、行气、祛风，为治眩晕之要药；羌活助天麻、延胡索祛风之功，法半夏则化痰降逆，丹参祛瘀活血，土鳖虫破血逐瘀，葛根活经络，桂枝通经脉，茯苓健脾利湿，杜仲归肝、肾经，补肝肾、强筋骨，甘草调和诸药。

二、胸痹病

病案3：

蒋某，女，51岁，主诉 ：反复胸闷晕厥30余年，加重2天。

西医诊断：阵发性高度房室传导阻滞

现病史 ：自诉30余年前无明显诱因下出现胸闷、晕厥，晕厥时间达（4-5秒），可自我苏醒，醒后双上肢麻木，呈电击感，伴黑曚，无胸痛气促，无头晕头痛，无大汗淋漓，无口吐白沫，无抽搐，当时至外院就诊，具体诊治不详，未明确诊断。直至2017年，期间偶有发作，晕厥后均能自行苏醒，醒后如常。2017年7月31日上症复作，曾至桂林市人民医院心血管内科病区诊治，查24H HOLT：1.窦性心律，2.偶发房性早搏，3.交界性早搏，4.高度房室传导阻滞。诊断为：心律失常-高度房室传导阻滞，建议其植入心脏永久起搏器，但患者拒绝，予内科保守治疗（具体不详）后患者出院。后患者多次至市人民医院及医学院附院复查24小时动态心电图均提示二度型房室传导阻滞至高度房室传导阻滞（停搏最长为5.6s），外院专科多次建议其植入心脏永久起搏器，患者均拒绝。2天前胸闷复作，发作时有黑朦，无晕厥，为求进一步中西医治疗，遂于我院门诊就诊，门诊行动态心电图提示：1、窦性心律 2、偶发房性早搏 3、阵发性高度房室传导阻滞（停搏最长为4.1s） 4、心律变异在正常范围，门诊拟“胸痹病”收入我科。入院症见：偶有胸闷、无胸痛及放射痛，无心慌心悸，胸闷发作时伴黑朦，无晕厥及失去意识，无头晕头痛，无大汗淋漓，无口吐白沫，无抽搐，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，纳寐可，小便调，大便稀，舌苔白腻，脉弦。

四诊合参，属胸痹病，辩证为痰瘀互结证。审证求因，乃因久病，脾胃亏虚，运化失司，痰浊内生，痰阻气滞，气滞血瘀，痰瘀互结，闭阻心脉，不通而痛，其病位在心脉，病性为本虚标实，治以健脾化痰，活血通络为法。处方：栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。      

栝蒌 10g 熟地黄12g薤白10g 半夏12g

  当归12g 白芍10g 桃仁15g 川芎12g

  红花5g  甘草6g

用法：水煎400ml，分早晚饭后温服。

1周后患者自觉症状明显缓解。

【点评】栝蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，功效：行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。《金匮要略》所言之胸痹，多责之胸阳不足，阴寒阻滞。血脉须倚温煦以运行也。若胸阳不足或胸阳被郁，均可导致浊阴上逆，阻遏清阳。喻嘉言曰：“胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无处，设地气一上，则窒塞有加。”故可产生气滞、血瘀、痰阻、寒凝的病理变化。法当“温通”以治，方以“瓜蒌薤白半夏汤”通阳宽胸，行气止痛，消痰散结。方中栝蒌开胸散结，宣阳通痹；薤白通阳行气止痛，半夏祛痰逐饮。但此乃宿疾，单用经方，药力尚显单薄，化瘀之力不足，难取速效，故合用桃红四物汤加强化瘀之效。桃红四物汤出自《医垒元戎》，由《玉机微义》转引，功效：养血活血兼以活血化瘀。方中当归养血活血，以养血为主；芍药养血和营；川芎为“血中之气药”，使本方可以养血而不留瘀；桃仁、红花为强有力的活血破血药物，全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。2方共奏，健脾化痰，活血通络。

病案4：

患者王某，女，62岁，2021年12月05日就诊。患者反复发作心前区疼痛2年，常因劳累诱发，发作时胸前区憋闷疼痛，气短，乏力，查心电图示：心率83次/分，ST-T改变，确诊为冠心病心绞痛。发作时含硝酸甘油片缓解，平素服单硝酸异山梨酯、倍他乐克等药，效果不佳，疼痛仍反复发作。刻诊：形体消瘦，面色潮红，烦热，失眠，唇色紫暗，舌红，无苔，脉细数，二便尚可。证属阴虚血瘀，心脉闭阻之胸痹。治以滋阴活血，通脉止痛。处方：玄参45克，麦冬15克，黄精15克，炒枣仁12克，郁金10克，蒲黄12克，五灵脂6克、川芎6克，生麦芽15克。15剂，水煎服。

药后心前区疼痛发作次数明显减少，睡眠良好，烦热减轻，唇色暗，舌红，脉数。原方玄参减为30克，继服15剂后，心前区疼痛未再发作，烦热消失，唇色淡红，舌脉正常。

【点评】冠心病心绞痛属中医学“胸痹”、“心痛”等范畴。属本虚标实之证，多因气血阴阳亏虚，瘀血、痰饮阻滞所致。现代医学常予扩冠，抗血小板聚集，减慢心率，降脂治疗。李志英主任认为：在运用西药治疗的同时，配以中药调整人体脏腑气血阴阳平衡，常会取得满意疗效。本病为阴虚血燥，热灼血瘀闭阻心脉而发。《本草正义》言：“玄参，禀至阴之性，专主热病，味苦则泄降下行，故能治脏腑热结等证。味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀。亦能外行于经隧,而消散热结之痈肿……”李志英主任针对阴虚血瘀型心绞痛，治以滋阴活血之法，重用玄参滋阴清热，活血通络，配伍滋阴活血，理气安神之品，达到标本皆治的作用。现代实验研究表明，玄参提取物能明显增加离体兔心冠脉流量，对垂体后叶素所致家兔实验性心肌缺血有保护作用，还能增强小鼠耐缺氧能力。

病案5：

唐某，男，64岁，主诉 ：反复胸痛1月。

西医诊断：心绞痛

现病史：患者诉1月前无明显诱因下出现胸痛，呈阵发性，痛如针刺，痛处固定不移，入夜较甚，伴胸闷，多在劳累、情绪不佳时加重。现为进一步系统诊治，遂至我院门诊就诊。入院症见：胸痛，呈阵发性，痛如针刺，痛处固定不移，入夜较甚，伴胸闷，多在劳累、情绪不佳时加重，饮食欠佳，睡眠差，大小便正常。舌暗红，苔薄，脉弦涩。

既往史无特殊。心肺部查体未见异常。

四诊合参，属胸痹病，辨证为心血瘀阻证，血瘀胸中，气机阻滞，清阳不升，不通则痛。患者反复胸痛，痛如针刺，且有定处，心血瘀阻则夜寐差；治以活血化瘀，通脉止痛为法，方拟血府逐瘀汤加减。

桃仁15g         红花6g         生地9g

川芎15g         当归10g        赤芍15g

柴胡12g         川牛膝15g      枳壳15g    

桔梗10g         甘草6g  

用法：7剂 水煎400ml，分早晚饭后温服。

复诊：二诊药后诸症减轻，但时有乏力，寐欠佳，上方加用黄芪20g，龙骨20g，用药7剂，患者症状基本消失。

【点评】本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证，胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野，血瘀胸中，气机阻滞，则痛如针刺，且有定处；方中活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调，合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，和营通脉；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行；生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行；甘草调和诸药。

三、心衰病

病案6：

朱某，男，68岁，主诉：反复胸闷3年，气喘2年，再发加重2月。

西医诊断：慢性心衰急性发作

现病史 ：患者自诉3年前因胸闷在外院住院治疗，查心电图提示急性心肌梗死（具体部位不详），心肌酶升高，诊断为：冠心病-急性心肌梗死，予完善冠脉造影（具体结果不详），行支架植入术后胸闷症状缓解，出院后系统冠心病二级预防。2年前出现气喘，动则尤甚，多次在外院住院治疗，诊断为冠心病-陈旧性心肌梗死 PCI术后 心功能III级，予利尿减轻心脏负荷、冠心病二级预防、营养心肌等治疗后均能患者出院。此次发病于2月前，患者胸闷气喘复作，遂至市人民医院住院治疗，查血气分析：PH值:7.425，氧分压:91.9mmHg，二氧化碳分压:28.3mmHg，二氧化碳总量:19.6mmol/L，细胞外液剩余碱:5.8mmol/L，全血剩余碱:-3.7mmol/L。BNP：14254.pg/ml。心电图：1、窦性心动过速(103次/分)；2、提示左前分支传导阻滞：3、V2-V4R波递增不良，建议结合病史排除陈旧性前壁心肌梗死；4、ST-T改变。心脏彩超：心脏彩超：1.节段性室壁运动异常；2.左心增大；3.二尖瓣中度返流；4.主动脉瓣轻度返流；5三尖瓣轻度返流，左心功能减低（EF32%）。胸部CT平扫+上腹部CT示：1.心影增大并两肺磨玻璃影，考虑心功能不全并间质性肺水肿可能，2双肺胸腔少量积液；3.双肺上叶陈旧性病灶；4.肝内低密度灶，囊肿？ 5.腹主动脉增宽，建议进一步检查。胸部超声示：双侧胸腔积液。诊断为：1.冠心病-陈旧性心肌梗死 不稳定型心绞痛 PCI术后 心功能III级，2.主动脉瘤，3.高血压病1级 很高危。予积极利尿减轻心脏负荷、控制血压、冠心病二级预防、营养心肌等治疗后患者心衰病情好转出院。现患者为寻求中医药治疗来我院门诊就诊。症见：胸闷气喘，动则尤甚，时有胸痛，面色苍白，四肢不温，无胸痛及放射痛，偶有夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，偶有心慌，咳嗽时作，咯痰白粘，质粘稠量少，胸胁支满，无发热恶寒，腹胀纳呆，偶有腹痛，寐欠佳，二便调。舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。既往史：既往有高血压病6余年，最高血压145/90mmHg，规律服用福辛普利10mgqd降压，血压控制可。否认有糖尿病病史，否认有结核、肝炎等传染病史，否认重大手术、外伤、输血史，预防接种史不详。

四诊合参，属中内心衰病范畴，结合其舌脉象分析，当属阳气亏虚，血瘀水停证，审证求因，乃因其久病，损伤阳气，阳气亏虚，则水液输布失常，停聚为水，无力推动血液运行，发为本病，其病位在心，病性为虚实夹杂，治以益气温阳，化瘀利水为法。方选：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。        

红参10g   制附子9g    茯苓15g   白术15g  

        桂枝10g    丹参20g     檀香10g    赤芍10g

        益母草20g 炒葶苈子10g 砂仁12g    泽泻10g

        大腹皮10g  大枣10g     车前子12g 猪苓20g

        用法：水煎400ml，分早晚饭后温服。  

另口服呋塞米、螺内酯利尿消肿、减轻心脏负荷。

服用1周后症状明显缓解。

【点评】患者面色苍白，四肢不温，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细，已有阳虚之症。参附汤出自《正体类要》，《删补名医方论》说："补后天之气，无如人参;补先天之气，无如附子，此参附汤之所由立也，…二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。"主治元气大亏，阳气暴脱，汗出粘冷，四肢不温，呼吸微弱，或上气喘急，或大便自利，或脐腹疼痛，面色苍白，脉微欲绝。现用于心力衰竭见有上述症状者。主治：阳气暴脱症，肾消，饮水无度，腿膝瘦细，小便白浊。功用：回阳，益气，救脱。方中红参甘而微温，补益肺脾之气，使肺脾之气旺则五脏之气皆旺。配伍大辛大热之制附子，温壮肾阳，二药相伍，药专力宏，上助心阳，下补脾土。

患者胸痛，舌暗，提示血瘀之症。丹参饮之处方来源于《时方歌括》卷下，以心胃诸痛，兼胸闷脘痞为证治要点。主治：血瘀气滞，心胃诸痛。功用：活血祛瘀，行气止痛。主要有抑菌，抗炎，镇静、镇痛，抗凝，扩冠等作用。化瘀行气止痛之良方。方中：丹参活血化瘀止痛；檀香性辛味香，擅理胸膈脾胃之气而行气止痛；砂仁辛温芳香，温阳行气。

其咳嗽、咯痰白粘，胸胁支满，腹胀纳呆，偶有腹痛，舌苔白，脉沉细，提示脾虚痰饮内停之征。苓桂术甘汤，出自《金匮要略》及《伤寒论》，《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者，谓痰饮积于心包，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布精于上也。主治：中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。临床常用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性水肿、慢性肾小球肾炎水肿、梅尼埃病、神经官能症等属水饮停于中焦者。功效：温阳化饮，健脾利湿。方中：茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。”为祛湿剂，具有温阳化饮，健脾利湿之功效。

三方配伍得当，方法相宜，共奏益气温阳，化瘀利水之功效。

病案7：

张某，男，72岁。2021年12月13日初诊。患者有咳喘病史40余年，近8年来咳嗽加重，动则喘甚，畏寒肢冷，面部及下肢浮肿，下肢浮肿为甚，按之没指，兼有心悸发憋。刻诊：气息短促，呼多吸少，面色晦黯，唇甲紫绀，舌体胖大有齿痕，舌质淡紫，苔白滑，脉沉。证属阳虚水泛。治宜：温肾利水。处方：熟地黄15克，山药15克，茯苓15克，山萸肉10克，泽泻12克，制附子10克，桂枝10克，紫苏子15克，丹参20克，三七粉3克，桃仁10克，胡桃仁20克，车前子20克(包)，薏苡仁30克。上方服两周后，双下肢浮肿日渐消退，咳嗽、喘憋、心悸减轻，四末转温，但仍气短发憋，病情较重。效不更方，上方加蛤蚧粉6克，分3次冲服。服上方两周后，浮肿消失，诸症悉减。后改服金匮肾气丸，以缓图之。

【点评】：肺、气、血三者关系密切，气虚血瘀是本病的主要病理基础，肺脏疾患致痰瘀互结或气虚血瘀，由肺而累及于心，由气涉血，肺心久病咳喘，耗伤肺中阳气，肺失宣降，通调水道失职，病久及肾，致使肾阳亦虚，气化不利而发浮肿。清·林佩琴在《类证治裁·卷二》中指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”肺心病为老年人常见病、多发病，本例为肺肾阳衰，水湿内泛。治当益肾宣肺，温阳利水。选金匮肾气丸为主方加味施治，温补肾气，以行气化，肺气得宣，浮肿消，咳喘平；气行则血活，血活瘀自化，心脉得养。药证相符，故取得了较好疗效。

四、心悸病

病案8:

郑某，女，38岁。主诉：胸闷心悸、失眠，五心烦热3月余。

西医诊断：心肌炎

现病史:患者近3月来反复出现胸闷心悸，至西医院就诊，被诊断为“病毒性心肌炎”，经住院治疗，好转后出院。半月来，诸症又发．为求中医治疗，至我院门诊就诊，查心电图揭示Ⅱ、Ⅲ、 AVF 、V5导联T波低平。证见:胸闷心悸,睡眠，五心烦热，舌尖红，边有齿痕，苔黄腻，舌下淤紫，脉细。

四诊合参，本病当属中医内科心悸病范畴，结合舌脉像分析，当为气阴两虚，痰瘀内阻证，审证求因，乃因其感受外邪，入里化热，耗伤心阴，阴虚内热，血热迫血妄行，血溢脉外，而发为瘀血，热邪灼伤津液为痰，痰瘀互结，闭阻心脉，而发为心悸，其病位在心脉，病性为实，治以益气养阴，豁痰化瘀为法，方以清心生脉汤加减。

川连3克  麦冬15克  紫丹参30克  党参30克

五味子5克  萎皮10克  薤白5克  郁金12克  

陈皮5克  竹茄10克  降香5克  炒枣仁6克  

生牡蛎30克（先煎） 生龙骨15克（先煎）白薇10克

用法：7剂  水煎400ml 日一剂 分早晚饭后文温服。

二诊：胸闷心悸、五心烦热减轻，仍失眠，苔黄腻，效不更方，原方再进7剂

三诊、四诊：心悸已平，五心烦热，胃脘痛而痞，胃不和则卧不安，苔薄黄，舌尖红，治阴清热，舒胸和胃（心电图复査Ⅱ、Ⅲ、 AVF导联 T波改善）。

上方去生龙骨、生牡蛎加夜交藤30克。

五诊：心悸已平，近日咽红而痛，午后痞而痛，苔薄黄，舌尖红脉细数，治拟益气养阴，舒胸活血利咽。

上方加木蝴蝶5克、金果榄10克、桃仁10克，去夜交藤。

六诊、七诊：

六诊痞消失，七诊咽红消失，夜寐已安，拟原方出入。心电图复査正常，诸症均缓解。

【点评】本案初诊胸闷心悸心烦，舌红，脉细数。心阴虚征象明显：乏力，舌边齿痕，心气虚已露端倪：苔黄腻，痰火内壅之症：舌下淤紫，心血淤阻无疑．故初拟川连、白薇清心火，退虚热：生脉饮益气养阴生津：瓜蒌皮、薤白、竹茹、陈皮宽胸涤痰舒痹：丹参、降香、郁金活血化淤：龙牡、枣仁安神定志。药后胸闷心悸、五心烦热逐渐好转，期间因咽红而痛，加金果榄、木蝴蝶等清咽利喉之品，以杜热毒蔓延。六诊后痰水渐消，转以益气养阴为主，佐以豁痰化淤，加北沙参、元参以增养阴生津之力。整个治疗过程扶正着眼益气养阴，祛邪不离清火豁痰化淤，病位主在心肺，化裁全在于病机的变化，步步为营，丝丝人扣。

本方取川黄连、苦参苦寒泻心火、清热毒而定悸；党参、麦冬五味子益气养阴生津；北沙参、元参养阴清肺，解毒利咽，与生脉饮同用，养阴之力增强，又制黄连之燥：丹参与降香、郁金同用，行气活血散淤，又清心经血分之热：瓜蒌皮、薤白通阳散结，豁痰下气。全方合用有益气养阴、清心定悸、通阳豁痰、化淤行滞之功效。本方滋而不腻，寒而不峻，清热不伤阳，益阴不恋邪．通心阳振心气而无刚燥之弊，且化淤不伤血，涤痰不损阴，融益气养阴、清心解毒、化淤涤痰为一炉。以上药物经现代药理证实有强心与改善心肌营养的作用，川连还有抑制流感病毒的作用。实为治疗病毒性心肌炎的妙方。

病案9：

栗某，男，57岁。主诉：反复胸闷心悸1年。

西医诊断：病窦综合征

现病史:患者1年前出现胸憋心悸，届时心率变慢，且眩晕欲仆，日益加重，至医院就诊，查，心电图：窦性心动过缓及不齐，房室传导阻滞，心室率45次／分。阿托品试验：阳性，西医诊断：病窦综合症。建议安装起搏器治疗，患者拒绝行起搏器植入治疗，为寻求中医治疗至我院门诊就诊，症见：胸憋时痛，气短怔忡，头晕阵作，面色光白，精神倦怠，舌质胖淡，苔白．脉沉迟间结。

    四诊合参，本病当属中医内科心悸病范畴，证属心肾阳虚，心阳不运证，乃因其久病，心肾阳虚，心失所养，而发为心悸，于中药温阳益气，和络复脉为法，方以温阳益气复脉汤。

人参15g  黄芪20g  北细辛6g  制附片10g  

炙麻黄6g  麦冬12g  丹参18g   五味子12g  

桂枝10g  甘草10g

用法：水煎400ml日一剂 分早晚饭后温服

经用温阳益气复脉汤治疗1个月后．平时心率均在了55次/分。阿托品试验阳性，自觉无明

【点评】本病多生于年老体弱、久病过劳者，其心肾阳气亏损，心阳不运。胸中阴霾不散．则脉络受阻，心血失养，即可出现心悸怔，忡、脉迟结代之诸症，故制方时，人参、黄芪、附子益气壮阳以为君：细辛、麻黄、桂枝通阳以为臣：甘首兼和诸药：丹参活血通脉兼以养心：麦冬、五味子滋阴敛气，是遵景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之训，辅阳气之生，制阳药之。各药配伍，共奏温阳益气、活血复脉之效。

病案10：

路某，男，81岁，主诉 ：失眠半年。

西医诊断：频发早搏

现病史：患者诉半年前无明显诱因下出现失眠，心烦不宁，胸闷无胸痛，口干口苦，头重目眩，现患者为求进一步诊治，今特来我院就诊，门诊拟"不寐病"收入院，入院症见：失眠，甚则彻夜难眠，心烦不宁，胸闷无胸痛，口干口苦，头重目眩，纳可，寐不安，二便尚可，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

既往史无特殊。心肺部查体未见异常。

辅助检查：心电图：频发早搏。

四诊合参，属不寐病，辨证为痰热扰心证，患者平素喜食肥甘厚腻，日久损伤脾胃，脾虚生痰，郁而化热，扰动心神故夜寐难眠、心烦；中焦气机阻滞则见胸闷；清阳不升则见头重目眩；胆热痰扰则口干口苦。治以清化痰热，和中安神为法，方拟黄连温胆汤加减。

川连8g             陈皮10g          法夏12g    

云苓15g            竹茹15g          枳实15g    

三七^先煎8g             地龙10g         丹参20g  

珍珠母^先煎20g          琥珀^冲3g           甘草6g

用法：7剂 水煎400ml，分早晚饭后温服。

方中陈皮、法夏、云苓健脾化痰，川连、竹茹、枳实清心降火化痰；珍珠母、琥珀镇心安神，三七、丹参活血化瘀，除烦安神；地龙清热息风，甘草调和诸药。

复诊：二诊药后诸症减轻，继续守方用药7付，再见患者时患者精神可，纳寐佳，上述症状明显缓解。

【点评】本病例为不寐-痰热扰心证，选用黄连温胆汤为主方用药，本方清心降火，化痰安中，效果良好。

肺系疾病

一、感冒病

病案1：

张某某，女，84岁。主诉：鼻塞流涕3天。

西医诊断：急性上呼吸道感染

现病史：3天前不慎受凉后出现鼻塞流涕，无发热，感咽痒，略咽痛，偶有咳嗽，痰不多，无头痛身楚，未服药未至医院就诊。今上症仍存，为求中医治疗至我院。纳一般，寐尚安，二便调。舌稍红，苔薄黄，脉浮。

四诊合参，属感冒病，辩证为风热证，乃因其不慎感受风热之邪，侵袭肺卫而致病。治以疏风清热，方拟银翘散加减。

　　银花15g  连翘15g  芦根10g  荆芥8g

　　薄荷6g后下  牛蒡子10g  桔梗10g  甘草6g

　　淡竹叶8g  西青果12g打  炙杷叶20g

　　用法：2剂，水煎400ml，分早晚饭后温服。

【点评】方中银花、连翘芳香清解，既轻宣透表，又清热解毒，为君药。薄荷、牛蒡子辛凉宣散，疏散风热，清理头目；荆芥辛而微温，透邪外出，两药虽为辛温解表药，但辛而不烈，温而不燥，配伍在辛凉药中，可增强透表之力，为臣药。桔梗宣肺止咳，竹叶清上焦热，芦根清热生津，同为佐药。甘草调和诸药为使。配以西青果清热、利咽、生津，枇杷叶化痰止咳。

病案2：

张某某，女，72岁。主诉：鼻塞流涕、发热2天。

现病史：患者自诉2天前不慎受凉后出现鼻塞流涕，发热，体温最高38.9℃，身困重，咽痒则咳，无咽痛，痰不多，未服药未至医院就诊。今上症仍存，为求中医治疗至我院。纳欠佳，寐尚安，二便调。舌稍红，苔黄，脉浮。

四诊合参，属感冒病，辩证为风热证，乃因其不慎感受风热之邪，侵袭肺卫而致病。治以疏风清热，方拟银翘散加减。

　　银花15g  连翘15g  芦根10g  荆芥10g

　　薄荷6g后下  牛蒡子12g  桔梗10g  甘草6g

　　淡竹叶6g  西青果12g打  滑石20g  木蝴蝶6g

　　用法：2剂，水煎400ml，分早晚饭后温服。

【点评】方中银花、连翘芳香清解，既轻宣透表，又清热解毒，为君药。薄荷、牛蒡子辛凉宣散，疏散风热，清理头目；荆芥辛而微温，透邪外出，两药虽为辛温解表药，但辛而不烈，温而不燥，配伍在辛凉药中，可增强透表之力，为臣药。桔梗宣肺止咳，竹叶清上焦热，芦根清热生津，同为佐药。甘草调和诸药为使。配以西青果清热、利咽、生津，木蝴蝶清肺利咽，滑石清热祛湿。

病案3：

杨某，女，40岁。主诉：鼻塞流涕、发热4天。

现病史：患者自诉4天前不慎受凉后出现鼻塞流涕，发热，体温最高38.5℃，咽痒则咳，痰不多，左侧胸胁胀满，口干欲饮，无咽痛，曾自服感冒药。今上症仍存，为求诊治至我院。纳欠佳，寐尚安，二便调。舌稍红，苔黄，脉浮。胸片：左侧胸腔少量积液。

四诊合参，属感冒病，辩证为风热证，乃因其不慎感受风热之邪，侵袭肺卫而致病。治以疏风清热，方拟银翘散加减。

　　银花15g  连翘15g  芦根10g  荆芥10g

　　薄荷6g后下  牛蒡子10g  桔梗10g  甘草6g

　　淡竹叶6g  西青果12g打  生石膏30g先煎  

用法：2剂，水煎400ml，分早晚饭后温服。

【点评】方中银花、连翘芳香清解，既轻宣透表，又清热解毒，为君药。薄荷、牛蒡子辛凉宣散，疏散风热，清理头目；荆芥辛而微温，透邪外出，两药虽为辛温解表药，但辛而不烈，温而不燥，配伍在辛凉药中，可增强透表之力，为臣药。桔梗宣肺止咳，竹叶清上焦热，芦根清热生津，同为佐药。甘草调和诸药为使。配以西青果清热、利咽、生津，石膏清热止渴。

病案4：

滕某某，男，35岁。主诉：鼻塞流涕、发热3天。

现病史：患者自诉3天前不慎受凉后出现鼻塞流涕，发热，体温最高38.6℃，身困重，咽痒则咳，无咽痛，痰不多，自服感冒颗粒。今上症仍存，为求中医治疗至我院。纳一般，寐尚安，二便调。舌稍红，苔黄，脉浮。

四诊合参，属感冒病，辩证为风热证，乃因其不慎感受风热之邪，侵袭肺卫而致病。治以疏风清热，方拟银翘散加减。

　　银花15g  连翘15g  芦根10g  荆芥8g

　　薄荷6g后下  牛蒡子12g  桔梗10g  甘草6g

　　淡竹叶6g  西青果12g打  滑石30g先煎   木蝴蝶6g

用法：2剂，水煎400ml，分早晚饭后温服。

【点评】方中银花、连翘芳香清解，既轻宣透表，又清热解毒，为君药。薄荷、牛蒡子辛凉宣散，疏散风热，清理头目；荆芥辛而微温，透邪外出，两药虽为辛温解表药，但辛而不烈，温而不燥，配伍在辛凉药中，可增强透表之力，为臣药。桔梗宣肺止咳，竹叶清上焦热，芦根清热生津，同为佐药。甘草调和诸药为使。配以西青果清热、利咽、生津，木蝴蝶清肺利咽，滑石清热祛湿。

病案5：

李某，男，52岁，主诉 ：鼻塞流涕、咳嗽4天。

西医诊断：急性上呼吸道感染

现病史 ：4天前受凉后出现鼻塞流清涕，继而咳嗽，无发热气喘，自服感冒药后症状未见明显缓解，故至我院门诊求诊。症见：鼻塞流涕，偶有咳嗽、咳白痰，自觉咽中有痰，咽痛，周身酸楚，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹泻等，食欲较平时差，寐欠佳，二便调，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

四诊合参，属感冒病，辩证为风热犯肺证。审证求因，乃因其外感风热之邪，从口鼻皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，则发，中药治以辛凉解表为法，方以银翘散加减。

山银花15g   连翘15g   荆芥10g 薄荷6g

  炒牛蒡子10g 淡竹叶6g 桔梗12g 芦根12g

  木蝴蝶6g   甘草 6g  辛夷15g 川贝母6g

  淡豆豉10g

用法：水煎400ml，分早晚饭后温服。

服药2天后症状明显缓解。

【点评】银翘散出自《温病条辨》，功效：辛凉透表，清热解毒。温病初起，肺位最高而开窍于鼻，邪自口鼻而人，上犯于肺，肺气失宣，则见咳嗽；风热搏结气血，蕴结成毒，热毒侵袭肺系门户，则见咽喉红肿疼痛；温邪伤津，故口渴；舌尖红，苔薄黄，脉浮数均为温病初起之佐证。治宜辛凉透表，清热解毒。方中银花、连翘气味芳香，既能疏散风热，清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点，故重用为君药。薄荷、牛蒡子辛凉，疏散风热，清利头目，且可解毒利咽；荆芥穗、淡豆豉辛而微温，解表散邪，此二者虽属辛温，但辛而不烈，温而不燥，配入辛凉解表方中，增强辛散透表之力，是为去性取用之法，以上四药俱为臣药。芦根、竹叶清热生津；桔梗开宣肺气而止咳利咽，同为佐药。甘草既可调和药性，护胃安中，又合桔梗利咽止咳，是属佐使之用。本方所用药物均系清轻之品，加之用法强调“香气大出，即取服，勿过煎”，体现了吴氏“治上焦如羽，非轻莫举”的用药原则。加用木蝴蝶清肺利咽，辛夷疏风通窍，川贝母润肺止咳。

本方配伍特点有二：一是辛凉之中配伍少量辛温之晶，既有利于透邪，又不悖辛凉之旨。二是疏散风邪与清热解毒相配，具有外散风热、内清热毒之功，构成疏清兼顾，以疏为主之剂。

二、咳嗽病

病案6：

蒋某，男，54岁。主诉 ：咳嗽1周。

西医诊断：支气管炎

现病史：患者饮冰啤酒后出现咳嗽、咳中量黄白痰，痰粘稠，夜晚咳甚，咳嗽剧烈时伴有头顶痛，咽痒，曾服用中药“止嗽散加减”、金莲花咀嚼片、肺力咳、富马酸酮替芬片等药后，症状未见好转，故就诊。症见：咳嗽、咳黄痰，痰粘稠，量多，夜间咳甚，咳嗽剧烈时伴有头顶痛，咽痒，无恶寒发热，无鼻塞流涕，无心慌胸闷等不适。二便调，纳尚可，寐欠佳，舌红，苔黄腻，脉滑。

四诊合参，属咳嗽病范畴，结合其舌脉象分析，当属热痰壅肺证，审证求因，乃因其饮食不节，损伤脾胃，脾胃亏虚，脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，入里化热，痰热互结，蕴于肺部，肺失肃降，肺气上逆而发为咳嗽，咳痰，其病位在肺，病性为实，治以清热肃肺，化痰止咳为法。方以清金化痰汤加减。

黄芩12g   知母20g   栀子12g  橘红12g

浙贝母20g  苦杏仁12g 枳实15g 炙紫苏子10g

甘草6g    鱼腥草20g 茯苓 15g  法半夏12g

桑白皮15g  瓜蒌12g

用法：水煎400ml，分早晚饭后温服。

服用1周后症状明显缓解。

【点评】清金化痰汤出自《医学统旨》，功效：清肺化痰。方中用黄芩、知母、山栀、桑白皮清泄肺热；茯苓、贝母、甘草化痰止咳；鱼腥草化痰排脓。杏仁、苏子、枳实降气化痰，止咳平喘，半夏降逆化痰，瓜蒌、陈皮化痰。故全方有化痰止咳，清热润肺之功。适用于痰浊不化，蕴而化热之证。

病案7：

朱某某，男，41岁。主诉：咳嗽1月。

现病史：患者自服于1月前不慎受凉后出现咳嗽，咳痰色白，质粘，量不多，曾自服止咳药（具体用药不详），症状略缓解，但时有反复，未至医院就诊。现咳嗽仍存，咳痰色微黄质粘，量不多，咽痒则咳，偶感恶心，无咽痛，无发热，纳寐安，大便稍结，溲调，舌略红，苔微黄，脉滑。

　四诊合参，属咳嗽病，痰浊壅肺证，乃因其不慎感受风寒之邪，入里化热，炼液为痰，痰浊壅肺，致肺失宣肃而咳。治以健脾化痰止咳，方拟二陈汤加减。

　　法夏12g 云苓15g 陈皮10g 杏仁12g

　　鱼腥草20g 桔梗10g 西青果12g 打竹茹15g

　　枳实15g 炙杷叶20g 百部20g 甘草6g

用法：3剂，水煎400ml，分早晚饭后温服。

【点评】方中法夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且又和胃降逆，为君药。陈皮理气为臣药。佐以云苓健脾渗湿，以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。杏仁止咳，桔梗宣肺止咳，百部止咳化痰，鱼腥草清热，枇杷叶化痰止咳，降逆止呕，枳实止咳化痰通便，西青果清热、利咽，甘草为佐使，健脾和中，调和诸药。

病案8：张某某，女，50岁，主诉：咳嗽半月。

现病史：患者自服于半月前不慎受凉后出现咳嗽，咳痰色白，质粘，量不多，曾自服止咳药（具体用药不详），症状略缓解，但时有反复，未至医院就诊。现咳嗽仍存，咳痰色白质粘，量不多，咽痒则咳，无咽痛，无发热，纳寐安，大便稍结，溲调，舌略红，苔白，脉滑。

　四诊合参，属咳嗽病，痰浊壅肺证，乃因其不慎感受风寒之邪，入里化热，炼液为痰，痰浊壅肺，致肺失宣肃而咳。治以健脾化痰止咳，方拟二陈汤加减。

　　陈皮10g 法夏10g 云苓15g 竹茹15g

　　枳实15g 炙杷叶20g 鱼腥草20g 西青果12g

　　木蝴蝶6g 百部20g 白前15g 甘草6g

用法：3剂，水煎400ml，分早晚饭后温服。

【点评】方中法夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且又和胃降逆，为君药。陈皮理气为臣药。佐以云苓健脾渗湿，以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。百部止咳化痰，白前止咳消痰，竹茹清肺化痰，鱼腥草清热，枇杷叶化痰止咳，枳实止咳化痰通便，西青果清热、利咽，甘草为佐使，健脾和中，调和诸药。

病案9：

李某，男，50岁，10天前出现干咳，自行购药抗炎、止咳化痰治疗，效果不佳。遂门诊就诊，刻诊：患者诉说口干苦，咽干痒，咳嗽无痰，食欲差，查舌质淡红苔薄白微黄，脉弦。

【辨证】肝气犯胃，肺气不降

【治法】疏肝理肺

【方药】柴胡10g，黄芩15g，法半夏12g，太子参15g，炙甘草6g，蝉蜕9g，地龙15g，杏仁15g，芦根15g，桃仁10g，薏苡仁30g，牛蒡子15g，郁金20g。

用法：共5剂，水煎，每天服用1剂。

随访5剂药后咳嗽口干苦消失，食欲较前好多了。嘱其忌辛辣、防外感、规律作息。  

【点评】： 患者口干苦，食欲差，咽干，脉弦，属小柴胡汤证的症状，肝胆疏泄异常，郁而生热上炎，木火刑金，故而干咳，予以小柴胡汤合苇茎汤加降肺气之药以疏散肝胆，清利肺热，再加郁金、杏仁二药，郁金最善舒肝解郁，杏仁最善通宣理肺，诸药配合，咳嗽可愈。患者虽虽为干咳，但病机在肝胆肺。《黄帝内经》记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”这个案例可以形象地说明该问题。对咳嗽通常会先想到肺，但很多时候肺只是标，应进一步寻找引起肺气上逆的原因，这时候阴、阳、寒、热、表、里、虚、实八纲就应该上场了。首先，八纲明确才不至于南辕北辙;其次，八纲明确后再根据所获得的四诊线索，进行六经辨证，或卫气营血辨证，或三焦辨证;最后，如需要进一步诊断，则归于脏腑辨证。这也是跟诊李志英主任对于临床中医辨证次序的一些感悟。

病案10：

徐某 女63岁。西医诊断：支气管扩张，支气管扩张切除术后。

现病史：反复咳嗽，咳浓痰，喘息，屡经西医抗菌化痰治疗，未获显效，人渐消瘦，精神不佳，遂寻求中医治疗。就诊时，患者形瘦，咳嗽频作，咳痰黄粘，喘息，口干便结，夜卧不安，舌红干少苔，根苔微黄腻，脉细滑数。

【辨证】 阴虚痰热证

【治法】养阴化痰、止咳平喘

【方药】沙参15g、麦冬15g、玉竹12g、天花粉12g、扁豆15g、川贝母10g、瓜蒌仁12g、鱼腥草20g、山豆根5g、陈皮10g、甘草6g。共7剂。

  二诊：咳嗽好转，咳痰减少，易咳出，精神好转，便调，寐安好，舌略红，舌面润，根部黄腻苔退，脉细弦，续7剂。

三诊：咳已轻，痰已少，舌淡红，苔薄白，脉略弦。原方减陈皮、瓜蒌、鱼腥草，减川贝为6g，加黄精15g、灵芝15g，7剂。

药后咳嗽咳痰消失，且很少发作，精神好多了，后去了外省的儿子家帮助操持家务，近年过得很安稳。嘱其忌辛辣、防外感、规律作息。  

【点评】：肺系疾病临证中常法有宣肺解表、理气化痰等，一般效果良好也显示了中医治疗的优势，但因《伤寒论》中手太阴肺经之病归于太阳病证，以辛温解表为正治，且《金匱要略》有云：“病痰饮者，当以温药和之”。据此历代医家皆注重宣散辛温，方药中多见辛温燥烈，耗气伤阴之品。又因部分患者平素嗜烟，辛香燥热煎灼津液，日久阴虚内热炼液成痰，成阴虚痰热之候。阴虚与痰热又互为因果致病势缠绵，养阴助痰，化痰伤阴，治疗棘手，据此李志英主任临证时多养阴与化痰两法并行，再权衡轻重，随证加减，多获良效。

病案11：

李某，女，71岁。主诉 ：咳嗽1月余，伴呕吐半天。

西医诊断：肺炎

现病史 ：1月前受凉后出现咳嗽，咳痰多、色白、质粘稠，易咳出，无发热畏寒，无气喘等不适，曾外院住院治疗，考虑肺炎，予抗感染、止咳等治疗后咳嗽仍反复，痰量稍减少，半天前无明显诱因下出现呕吐少量胃内容物2次，非喷射状呕吐，未见咖啡样物，乏力无腹痛腹泻等，故至我院门诊求诊。症见：咳嗽，咳痰多、色白、质粘稠，易咳出，呕吐少量胃内容物2次，非喷射状呕吐，未见咖啡样物，乏力，无发热畏寒，无气喘，无胸闷痛，无腹痛腹泻等，纳差，夜寐欠佳，小便调，大便溏烂。舌质红，舌苔白厚腻，脉象弦滑。

既往史无特殊。肺部、腹部查体未见异常。

辅助检查：外院肺CT：双肺下叶炎症。

四诊合参，属咳嗽病，辩证为痰浊中阻证。乃因患者年老体虚，起居不慎而感外邪，邪气从口鼻皮毛入，侵袭肺脏，肺气被郁，肺失宣降，故咳嗽咳痰，加之平素嗜食肥甘厚腻，脾胃运化失司，痰湿内生，痰浊内扰，胆胃不和，胃失和降，故呕吐、纳差，治以理气化痰、健脾和胃为法，方拟温胆汤加减。

枳壳10g    竹茹10g   陈皮15g   姜半夏12g

茯苓12g    川贝9g    杏仁6g     厚朴12g

甘草6g

用法：水煎400ml，分早晚饭后温服。

方中姜半夏燥湿化痰，和胃降逆；茯苓健脾渗湿，以助化痰之力；贝母、竹茹清热祛痰止咳；因痰阻气滞，气滞则痰聚，气顺则痰消，故配伍厚朴、陈皮、枳壳理气以助化痰，杏仁降利肺气以助宣上；甘草调和诸药。

复诊：咳嗽减少，痰声尚有，胃纳初动，无呕吐乏力，舌苔已薄，前法奏效，再以止嗽，原方基础上加紫菀10g，3剂。三诊：胃纳尚佳，咳嗽及痰量少，大便调，舌苔薄、白，加予调扶，处方：枳壳10g  竹茹10g   陈皮15g  姜半夏12g  茯苓12g  杏仁6g  甘草6g  紫菀10g  太子参15g，白术12g，3剂。服后症状消失，咳痰均愈，胃和便调。

【点评】患者年老，素体脾虚，不慎感外邪入肺，咳嗽痰多，肺炎迁延不愈，感邪较深，又未尽外泄，致痰浊内恋不清，胆胃失和，病程已久，不宜疏散，故治以理气化痰、健脾和胃。三诊时症状显见改善，乃加入扶脾之品，中焦实而杜生痰之源，药后症状消失，肺脾胃安。

病案12：

张某，女，39岁，主诉 ：反复咳嗽半年。

西医诊断：咳嗽变异性哮喘

现病史：患者自诉半年前天气变化后出现咳嗽、咳痰，咳痰色白量多质粘，夜间明显，伴胸闷，位于胸骨正中，与活动、体位等无关，无心慌，无胸痛，无恶心呕吐等不适，曾至外院行肺CT：右肺中叶结节，建议定期复查，心电图、冠脉造影未见异常，对症治疗后症状稍好转出院，今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，症见：咳嗽、咳痰，咳痰色白量少质粘，夜间明显，伴胸闷，位于胸骨正中，与活动、体位等无关，无发热畏寒，无心慌等不适，大小便正常，饮食尚可,睡眠欠佳。舌淡红，苔白厚，脉滑。

既往史无特殊。肺部查体：双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。

辅助检查：肺功能：小气道通气功能障碍，支气管激发试验阳性。

四诊合参，属咳嗽病，辩证为痰浊内阻证，乃因外邪犯肺，肺气失于宣肃，故咳嗽，咳痰，宗气出喉咙，走心脉，而肺主气，肺气不利，宗气巡行不畅，故见胸闷。舌淡红，苔白厚，脉滑，为痰浊之征。治以降气止咳，泄浊通脉为法，方拟瓜蒌薤白汤加减。

瓜蒌15g        薤白10g      杏仁10g     炙百部15g

橘红10g        枇杷叶15g

用法：水煎400ml，分早晚饭后温服。

方中瓜蒌清热化痰，且能宽胸，薤白行气导滞，助瓜蒌以宽胸，杏仁降利肺气以助宣上，橘红理气宽中、燥湿化痰，枇杷叶清肺止咳。

复诊：咳嗽咳痰减少，仍有胸闷，舌苔已薄，原方基础上加佛手9g，以理气化痰，3剂。三诊：咳嗽已愈，无胸闷，舌苔已薄。

【点评】患者病程长，痰浊内阻，肺失宣肃，肺气不利，反复咳嗽胸闷，方用瓜蒌薤白汤加减，效果良好，二诊时加佛手，增强理气化痰之功，三诊时症状缓解，厚苔转薄。

病案13：

孙某，男，74岁，主诉 ：反复咳嗽半年。

西医诊断：肺癌

现病史：患者诉半年前无明显诱因下出现咳嗽，干咳为主，畏寒，无气喘等，外院行肺CT示右肺占位，肺穿刺活检后诊断肺腺癌，住院治疗后症状稍好转出院，现已用靶向药物治疗15天，现患者出现咳嗽较前减少，仍以干咳为主，畏寒，纳寐差、腹泻，大便呈水样便，4次/天，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

既往史无特殊。肺部查体未见异常。

辅助检查：外院肺CT示右肺占位，肺穿刺活检后诊断肺腺癌。

四诊合参，属咳嗽病，辨证为寒热错杂兼脾虚痰湿证，患者素体阳气亏虚，年老而肺脾两虚，肺气失于宣降，故反复咳嗽，肺与大肠相表里，故见解水样便。治以调和寒热，健脾祛湿，化痰止咳为法，方拟半夏泻心汤加减。

半夏15g    黄芩10g     黄连3g    党参15g

干姜10g    炙甘草6g    砂仁10g   薏苡仁20g

山药20g   白术15g      茯苓30g   厚朴10g

用法：7剂 水煎400ml，分早晚饭后温服。

【点评】方中参、甘、姜、枣，温补中脘之虚寒，黄芩、黄连，清泻上焦之郁热，半夏降浊阴而消痞满也，加用白术、砂仁、茯苓和胃，薏苡仁健脾祛湿，山药益肺、脾、肾三脏，厚朴使补而不滞。

复诊：二诊药后诸症减轻，大便已成形，无腹泻，继续守方用药7付，再见患者时患者精神可，纳寐佳，上述症状明显缓解。

【点评】本病例为咳嗽-寒热错杂兼脾虚痰湿证，选用半夏泻心汤为主方用药，调和寒热，临床辩证该患者兼有脾虚痰湿证，加用山药、白术、茯苓、厚朴健脾祛湿，标本兼治，效果良好。

三、喘证

病案14：

余某，男，72岁。主诉：反复咳嗽30余年，加重伴气喘4年。

西医诊断：慢性支气管炎

现病史：患者咳嗽反复发作30余年，多余冬春季节受凉后出现，每年因咳嗽住院治疗1~2次，诊断为慢性支气管炎，经抗感染，止咳化痰治疗后症状可缓解，受凉后上证复发。近4年来症状逐渐加重，出现气喘，活动后明显，近3年5次住院，诊断为：喘息性支气管炎。反复使用解痉、激素之剂控制症状，但停药即犯。因症状日益加重，喘咳气急，步履艰难，为求中医治疗，至我院门诊就诊。症见：患者面色青晦虚浮，畏寒肢冷，胸膈憋闷，抬肩，言语断续，咳声不扬，痰多泡沫清稀，便秘。舌淡暗润，苔白薄，脉沉细弱。

四诊合参，本病当属中医内科喘病范畴，肾督亏虚，痰淤恋肺证。乃因其久病，肾气亏虚，气化功能减弱，津液聚而为痰，上储于肺，肺失清肃，而发为咳嗽气喘，其面色青晦虚浮，畏寒肢冷提示患者肾气不足，治疗温肾纳气，化痰调营。，方以平喘汤加减。

熟地30g  淫羊藿20g  当归10g  麻黄6g

紫石英30g  肉桂3g      白芥子6g 鹿角片20g

五味子4g   桃仁10g     皂角3g

 用法：水煎400ml  分早晚饭后温服

服药7剂后患者水肿较前消散，咳嗽痰可咳出，气喘较前减轻，可外出缓慢散步；继续服用药物治疗2疗程，患者症状较前明显缓解，咳痰减少，气喘明显缓解，西药用量减少。

【点评】：咳喘之症不离乎肺，缠绵经久，无不由气及血而淤阻脉络：肺络淤阻，宣肃通调乏权，津难化气悉变痰浊，与淤血为祟，互结一体，阻塞气道，影响气体出人，咳喘益甚而重笃难以向愈也。气主于肺而根于肾，且肺肾又为金水相生之脏，经久咳喘又无不虚体害正．穷必归肾，伤及下元，损及气根，气体吐纳失节，此咳喘又不止于肺也。故老慢支患者无不为痰壅络阻于上，元精内夺于下。肺肾同病，虚实相因诚为其必然也，考王洪绪《外科全生集》之阳和汤具温阳补虚，散寒通滞之用，虽为阴疽效方，但从其组方配伍观之，于肾督阳虚，寒痰凝滞之咳喘，有补虚泻实上下同疗之意。然化痰调营尚嫌不足，温肾气也需增添。

本方以熟地、鹿角片、淫羊藿、肉桂温养肾督峻补下元，易鹿角胶为鹿角片者，以胶者凝滞有助痰浊之弊。鹿角除秉温补肾督功用外，更具活血通络散滞之用，与熟地相伍，温补精血，可减少胶、地同用粘滞碍膈之嫌；淫羊霍补肾壮阳，肉桂温养命火；紫石英质重色赤，性味甘温，功擅温养下元，主咳逆痰喘，与五味子配用镇慑之力更显，合此六味温而不燥，补而不腻。既摄纳又重镇。为补虚填精求本培元之道。当归养血活血，更具“主咳逆上气”（《本经》之用:桃仁破血行淤，是“止咳逆上气”(《别录》）佳品，以此合鹿角片、紫石英，既调营通络，又止咳，平喘，皆一药而二得其用之品，为咳喘由气及血，络脉淤阻不可缺如之味也。白芥子利气豁痰，皂角滑痰通窍，皆辛温入肺之品，为寒痰雍肺痹阻气道首选之药。麻黄宣闭通滞止咳平喘，与五味子配对，又可一开一合，启闭肺气。且肺金得肾督之温养，治节宣肃之职有复。协同麻黄、五味子，更利气体出纳，痰浊排送。全方虚实补泻得宜，肺肾上下同疗，为下元虚寒，肺金痰淤咳喘之良方。

病案15:

罗某，女，76岁，主诉 ：咳嗽气喘2月余。

现病史 ：患者2月前受凉后出现咳嗽，咳痰粘稠，不易咳出，气喘息粗，身热，偶有怕冷，无头晕头痛、心慌心悸等不适，自行服药后稍有好转（具体不详），但咳嗽气喘反复，为求系统治疗，至我院门诊就诊。症见：咳嗽，咳痰粘稠，不易咳出，气喘息粗，身热，偶有怕冷，无头晕头痛、心慌心悸等不适。纳可，寐一般，二便调。舌质红，舌苔黄，脉象浮数。

既往史无特殊。肺部查体：双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。

辅助检查：支气管舒张实验阳性。

四诊合参，属喘证，辩证为表寒肺热证。乃因患者年老体虚，起居不慎而外感风寒，寒邪侵肺故见怕冷；肺失宣降，肺气上逆故见咳嗽咳痰；表邪未解，郁而化热，肺气被郁故见气喘息粗、身热，治以解表清里，化痰平喘为法，方拟麻杏石甘汤加减。

炙麻黄8g        杏仁12g        生石膏^先煎30g  

地龙12g         桃仁15g        炙杷叶20g    

鱼腥草20g       葶苈子12g      甘草6g

黄芩15g

用法：3剂，水煎400ml，分早晚饭后温服。

方中麻黄发汗解表，宣肺平喘；石膏、黄芩清泄里热；杏仁、桃仁、枇杷叶、葶苈子降逆化痰，止咳平喘；地龙清热息风平喘；鱼腥草化痈排脓；甘草调和诸药。

复诊：诸症减轻，咳嗽尚有，前法奏效，再以止嗽，原方基础上加紫菀10g，3剂。

【点评】患者年老体虚，不慎感外邪入肺，咳嗽痰多，表邪入里化热，致痰热内恋不清，故治以解表清里，化痰平喘。二诊时症状显见改善，乃加入止咳之品，药后症状消失。

四、哮证

病案16：

陈某，男，46岁。主诉:反复发作性喘息气促30年，复作4天。

西医诊断：支气管哮喘

现病史:患有支气管哮喘30多年，每届秋冬必大发，曾用氨茶碱、皮质激素类药物治疗，但仅能当时缓解，药停又喘。4天前日因天冷受寒，哮喘复做。症见哮喘咳嗽，喉间痰多气寒，痰色白，恶寒，周身酸楚，胸闷夜不能平卧，苔薄腻，脉浮紧。

四诊合参，本病当属中医内科哮喘病范畴，乃因其久病，脾胃亏虚，痰浊内生，宿痰伏肺，加之感受外邪，引动伏痰，痰浊阻肺，肺失清肃，而发为哮喘，其病位在肺，病性为本虚标实，治以化痰平喘为法，方以化痰平喘汤加减；

佛耳草15g  碧桃干15g  老鹤草15g  旋复花10g  

全瓜蒌10g  姜半夏10g  防风10g  五味子6g

用法：水煎400ml 分早晚饭后温服

此方服3剂后，支气管哮喘即有明显缓解，服至7剂，哮喘平稳，胸部 X 片示“肺部感染消失”其余症状也明显改善，又续服7剂巩固疗效，以后服用右归丸及人参蛤蚁散扶正固本。

【点评】方中佛耳草出自《本草拾遗》，功专化止咳平喘：老鹳草出体草纲目拾勘。功能祛风活血，清热解毒，民间有老鹤草平階的单方，该药含有桷皮素，能祛痰扩张支气管，老鹳草煎剂在试管内对金黄色葡萄菌、肺炎球菌、链球菌以及流感病毒均有抑制作用，能控制支气管哮喘发作的呼吸道感染；碧桃干酸苦收敛，《饮片新参》有“除劳嗽”的记载，民间有治顽喘的经验。上三味除痰镇咳而平喘逆，且能调节植物神经功能为主药。辅以旋覆花开结化痰。降逆止咳：瓜蒌清上焦之积热，化浊痰之胶结，开胸中痹阻：姜半夏清痰下气，去胸中痰满尤佳：佐以五味子补肾纳气，镇咳敛肺；防风《药法类象》谓“治风通用，泻肺实。”是一味抗过敏的有效药，能抑制支气管哮喘发作期的变态反应，清除过敏原的刺激。上方共具清肺化痰、降逆纳气截喘之效。

病例17：

李某，男，80岁，主诉 ：间断背痛2月，加重伴喘咳2天。

西医诊断：哮喘

现病史 ：患者2月前闻及刺激性气味后出现后背疼痛不适，当时无明显咳嗽咳痰，无胸闷气喘，无喉中哮鸣，未予重视。2天前受凉后上述症状再次发作，伴咳嗽咳痰，喉中偶可闻及哮鸣音，至我院门诊就诊，门诊拟“哮病”收入我科住院治疗。入院症见：后背疼痛，多于闻及刺激性气味以及受凉后明显，喉中痰鸣，气喘息粗，咳嗽咳痰，痰黄粘稠，不易咳出，口干明显，无头晕头痛，无心慌心悸，纳可，寐一般，二便调。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

既往史无特殊。肺部查体：双肺听诊呼吸音粗，可闻及哮鸣音。

辅助检查：支气管舒张实验阳性。

四诊合参，属哮病，辩证为热哮证。患者平素喜食肥甘厚味，日久脾胃受损，脾失健运，津液输布不利聚而为痰，宿痰伏肺，成为宿根。此次发病因季节变化，起居不慎，寒温失调，遇诱因刺激，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，则见喘息、喉中痰鸣；肺失宣降，肺气上逆作咳则见咳嗽；痰浊内停，郁久化热则痰黄粘稠；表寒外束，阻滞气机可见背痛，肺热耗伤津液则口干明显。治以清热宣肺，化痰定喘为法，方拟麻杏石甘汤加减。

炙麻黄8g        杏仁12g        生石膏^先煎30g  

鱼腥草30g       炙杷叶20g      西青果^打12g

川贝母^打15g       桔梗10g        甘草6g  

百部20g         黄芩15g

用法：3剂，水煎400ml，分早晚饭后温服。

方中麻黄宣肺平喘；加石膏配麻黄解表清里；黄芩清热肃肺；杏仁、枇杷叶降逆化痰，止咳平喘；川贝母、西青果清热生津；鱼腥草化痈排脓；百部润肺止咳；桔梗宣肺祛痰；甘草调和诸药。

复诊：诸症稍减轻，辩证准确，原方基础上加款冬花10g，3剂。

【点评】因痰阻气滞，气滞则痰聚，痰气搏结，故导致本病的发生。治疗以“发时治标，平时治本”为原则。

五、肺痿病

病例18：

林某，女，76岁，主诉：反复咳嗽10年余，痰中带血近1年。

西医诊断：间质性肺病

现病史：患者缘于10年前受凉后出现咳嗽，干咳为主，少痰，无咯血，未予重视，但此后患者上述症状反复发作，多于冬春季节及受凉后易发，病程呈逐年加重趋势。1年前患者开始出现痰中带血，现患者为求进一步诊治，今特来我院就诊，门诊拟"肺痿病"收入院，入院症见：咳嗽咳痰，痰中带血，口渴咽干，午后低热，无咽痛咽痒，口不苦，纳食一般，夜寐欠佳，二便平。舌干红，脉虚数。

既往史无特殊。肺部查体双肺呼吸音粗，双下肺可闻及Veclro啰音。

辅助检查：胸部CT示：双肺间质纤维化。

四诊合参，属肺痿病，辨证为虚热证，肺失宣降，肺气上逆故见咳嗽，久咳耗伤肺阴，虚热内生则见口渴咽干，午后低热；虚热灼伤肺络故见咳血。治以清热生津，滋阴润肺为法，方拟清燥救肺汤加减。

炙麻黄8g      炙冬花15g     炙桑皮15g

法夏12g       杏仁12g       黄芩15g

地龙12g       桃仁15g       甘草6g  

炙杷叶20g     西青果^打12g     鱼腥草15g

用法：3剂 水煎400ml，分早晚饭后温服。

方中法半夏、杏仁、枇杷叶化痰止咳，降逆下气；炙麻黄宣肺平喘；款冬花润肺止咳；桑白皮泻肺平喘；黄芩、地龙清热平喘；桃仁止咳平喘；青果清热生津；鱼腥草清热排脓；甘草调和诸药。

复诊：患者服用3剂后，口渴低热减轻，守方继服10天，诸证明显减轻。

【点评】历代医家有“痿者萎也，如草木之萎而不荣”、“肺气嗽经久将成肺痿”、“久嗽咳血成肺痿”。说明久嗽劳热熏肺，肺阴大伤，进而发展成肺痿。治疗原则总以补肺生津为原则。

六、悬饮病

病例19：

杨某，女，40岁，主诉 ：反复胸胁疼痛半年。

西医诊断：左胸腔积液

现病史：患者自诉半年前天气变化后出现胸胁疼痛，左侧较甚，咳嗽时加重，偶有呼吸急促甚至不能平卧，左侧卧位时症状减轻，夜间明显，无恶心呕吐等不适，今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，症见：胸胁疼痛，左侧较甚，咳嗽时加重，偶有呼吸急促甚至不能平卧，左侧卧位时症状减轻，夜间明显，饮食尚可,睡眠欠佳，大小便正常。舌淡红，舌苔白，脉弦滑。

既往史无特殊。肺部查体：左侧肋间隙饱满。

辅助检查：胸部X线：左侧胸腔积液。

四诊合参，属悬饮病，辩证为饮停胸胁证，乃因外邪犯肺，肺气失于宣肃，故咳嗽气促；肺通调失职，水化为饮停于胸胁，络气不通则胸胁疼痛。舌淡红，舌苔白，脉弦滑为痰浊之征。治以泻肺去饮为法，方拟葶苈大枣泻肺汤加减。

鱼腥草15g         炙桑皮15g       葶苈子12g    

川楝15g           桃仁15g         炙杷叶20g

红花5g           地龙10g         云苓皮30g

甘草5g           元胡10g

用法：3剂，水煎400ml，分早晚饭后温服。

方中葶苈子、桑白皮泻肺逐饮，鱼腥草、茯苓皮利尿通淋，川楝子行气止痛，桃仁、红花、元胡活血化瘀通络，枇杷叶降逆止咳，地龙通络平喘利尿。

复诊：胸痛气喘减轻，原方基础上加泽泻9g，以利水导饮，3剂。

【点评】患者病程长，肺失宣肃，通调水道失职则胸胁疼痛，肺气不利则咳嗽气促，方用葶苈大枣泻肺汤加减，效果良好。

其他

一、胁痛病

黎某，男，64岁，主诉：反复右胁疼痛1年，加重1天。

西医诊断：右肺癌切除术后

现病史：患者诉1年前无明显诱因下出现右胁胀痛，呈阵发性，可自行缓解，痛如针刺，且有定处，时有咳嗽，无痰，无气喘，无发热等不适，曾于外院行“右下肺切除术”，术后予行化疗（具体不详），治疗后仍有右胁胀痛，性质同前。现为进一步系统诊治，遂至我院门诊就诊。自发病以来，患者精神可，饮食欠佳，睡眠差，大小便正常。舌暗红，苔薄白，脉细涩。

既往史有慢性胃炎病史。肺部查体未见异常，右侧右胁部轻压痛。

四诊合参，属胁痛病，辨证为瘀血阻络证，血瘀胸中，气机阻滞，清阳不升，为不通则痛，患者反复胸痛，痛如针刺，且有定处，瘀久化热，瘀热扰心，则夜寐差；治以活血化瘀，行气止痛为法，方拟血府逐瘀汤加减。

桃仁12   红花12g  当归9g   生地黄9g  

柴胡9g   川芎10g   牛膝9g   桔梗12g

枳壳6g   赤芍6g   醋延胡索15g  酸枣仁6g

甘草6g  

用法：7剂 水煎400ml，分早晚饭后温服。

方中桃仁使血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；加用醋延胡索活血、行气、止痛，酸枣仁安眠又养心肝，甘草调和诸药。

复诊：二诊药后诸症减轻，但时有乏力，寐欠佳，上方加用黄芪20g，龙骨20g，用药7剂，患者症状基本消失。

【点评】本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证，胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野，血瘀胸中，气机阻滞，则痛如针刺，且有定处；方中活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调，合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。

二、石淋病

李某，男，56岁，主诉：腹痛4天。

西医诊断：左输尿管上段结石伴左肾积水

现病史 ：4天前出现腹部胀痛，以脐周及左下腹疼痛为主，疼痛位置固定不移，无他处放射痛，无发热，曾外院门诊就诊，考虑急性肠炎，予抗感染治疗及行气消食导滞之中药内服后症状未见缓解，故至我院门诊求诊。症见：腹部疼痛，以脐周及左下腹疼痛为主，疼痛位置固定，呈持续性，阵发性加重，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无排肉眼血尿。纳差，大便4日未解，夜寐欠佳，小便正常。舌质红，苔腻，脉滑。泌尿系彩超：左输尿管上段结石伴左肾积水，双肾结石。

四诊合参，属石淋病，辩证为湿热下注证。乃其嗜食肥甘厚腻，脾胃运化失司，痰湿内生，郁久化热，湿热蕴结下焦，熬尿成石而发为石淋。治以清热利湿、排石通淋。方拟“三金排石汤”加减。

川木通 10 g 车前草 20 g 萹蓄 15 g 大黄 10g

   滑石粉 20 g 瞿麦 15 g   栀子 15 g 广金钱草 20 g

   海金沙 15 g 川牛膝 15 g 地龙 10g 炒乌药 10 g

   甘草 10 g   炒鸡内金 6 g

用法：水煎400ml，分早晚饭后温服。

服药3天后患者排尿见泥沙样结石排出，疼痛缓解。

【点评】方中滑石粉清热利湿，利水通淋；川木通上清心火，下利湿热，使湿热之邪从小便而去，共为君药。萹蓄、瞿麦、车前子、金钱草、海金沙均为清热利湿通淋要药，合滑石、木通则利尿通淋之效尤彰，同为臣药。栀子清热泻火、清利三焦湿热；大黄荡涤邪热，通利肠腑，亦治小便淋沥，合诸药可令湿热由二便分消，俱为佐药。川牛膝补益肝肾，引热下行；地龙通络止痛、利尿；炒鸡内金健胃消食，涩精止遗。甘草调和诸药，兼以清热缓急，故有佐使之功。诸药合用，增加排尿量，加快输尿管的蠕动频率，使结石排出。

三、汗证

于某某，女，65岁，首诊节气：大暑，初诊日期：2022年07月16日。

主诉：全身汗出不止伴乏力双脚软2周。

现病史：患者诉2周前天太热，晚上睡觉时开空调到24°C风速调到强风模式，睡着后忘记调空调，第二天就觉全身酸痛怕冷，头痛鼻塞。遂让家人去药店购买感冒药口服两天头痛鼻塞怕冷未见缓解，且又出现咽痛咳嗽，遂又到当地门诊就诊治疗，予输液及口服药物治疗（具体不详），头痛咽痛咳嗽等症状缓解，但出现全身汗出不止，动则更甚，汗后稍不注意就出现怕冷鼻塞不适，且伴有全身乏力，双下肢酸软等症状，遂于今日来院中医内科门诊求中医治疗。刻诊：全身汗出不止、小便难、口干、乏力，双下肢酸软，汗后怕冷、鼻塞，咽干痒不适，小便量少，大便1-2次/日，大便成形，色黄质软，纳一般寐欠安。舌质淡红胖大苔薄白，脉细。

既往史：既往高血压病、糖尿病病史，平时服降糖降压药，监测血糖血压正常。

诊断：中医：太阳少阴并病（表证未解、阳气不足）；西医：多汗症、高血压病、糖尿病；

辨证分析：患者感冒后经治出现全身漏汗不止伴乏力双脚软，汗后怕冷，舌质淡红胖大苔薄白，脉细，辨证表证未解、阳气不足，肌肤腠理不能固摄而导致漏汗不止。人体的津液过多的通过汗而消耗了，所以小便就解不出去，汗多耗阳气伤阴津，所以觉乏力下肢酸软、口干。病机为平素阳气衰弱，阴津不足，太阳病汗不如法或者体质因素，致汗出过多，营卫不和，阳随阴耗。治以调和营卫，扶阳益气解表，方选桂枝加附子汤、玉屏风散加减。

中医治则：调和营卫，扶阳益气解表；方拟桂枝加附子汤、玉屏风散加减，方药如下：

桂枝12 g 白芍12g 生姜12 g 大枣12 g

制附片10 g 炙甘草6 g射干12 g白芷12g

辛夷 10 g 茯苓15g 黄芪10 g  白术10 g

防风10g

用法：5剂 日1剂，100ml水冲服，分早晚两次温服。

诊疗结果：患者上症经中药汤剂3剂治疗，3天后汗漏不止症状缓解，全身乏力双脚软症状改善；再服2剂后上述诸症消失。

【点评】出现了太阳病，正确的治疗就是发汗，但是这位病家发汗后反倒大量出汗，还有小便困难，全身乏力双脚软症状口干，这是疾病加重的表现，实际是太阳少阴合病，太阳病是表阳证，少阴病是表阴证。《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”。这时候得使用桂枝加附子汤了。导致这种情况的原因就是汗不如法——发汗没有按照正确的方法。因此，治疗的话只要恢复肌肤腠理的固摄功能就可以，选用桂枝加附子汤，根据患者情况在桂枝汤的基础上，加上玉屏风散加强益气解表止汗的作用，同时根据有是证用是药，患者鼻塞予加用白芷、幸夷利鼻窍，诸药合用，桂枝汤解表调和营卫，附子温里助藏，表里双解，主证兼证兼顾，收到显效。

正如跟诊李主任常讲：“人是一个有机的整体，在临床上应综合考虑体质、脏腑生理特性等，加强对疑似病证的鉴别以及积累误治变证处理的经验。”此病例应将“误汗后”作为病机看待。不能拘泥于患者之前是否经过误汗，将误汗作为普遍性病因看待。《伤寒论》在误汗变证提出的方证是以法示人，具体方证需要具体分析。如此患者结合既往高血压、糖尿病病史，患者平素阴阳气血不足，故容易出现发汗后误汗的病机。临床上更应谨慎病机，根据患者体质，既往情况以及刻下症状进行分析，才能随证治之。

四、淋证

陈某某，女，66岁，首诊节气：惊蛰，初诊日期：2020年03月16日。

主诉：反复中下腹部胀痛小便不利30余年，复作加重1月余。

现病史：患者诉她在30余年前某一日乘坐公交车，从上车点一直憋尿到下车点，其间一直没有上厕所，有1小时余。因为当时坐车不方便解小便，一直尿胀后憋尿，按照坐车礼仪未及时下车解小便，憋尿时间久汽车到站后才找地方解小便。可是解完小便后过了一会儿又想解小便，当天夜间时她几乎没睡觉，频频如厕，总觉得小便未解干净。如此小腹胀痛、尿频、尿不尽，整整1个多月。西医诊断为“尿路感染”、“膀胱炎”，每天吃药、打针，并不见好。后上症反复发作间断治疗效果欠佳，患者对治疗已失去信心，1月前无明显诱因下又出现腹部疼痛，以脐周、下腹腹痛为主，尿少，小便色黄，大便可，无畏寒发热，无血尿，无尿频尿急尿痛，无心慌胸痛。到当地门诊就诊治疗，查尿常规示尿隐血（+），血常规未见异常，泌尿系彩超未见异常。予金钱草颗粒治疗，症状好转，但仍有反复，平时尿量少，欲饮或饮后小腹胀明显，患者今日觉下腹部胀痛明显，为求系统治疗来院，门诊拟“腹痛病”进一步治疗。入院症见：脐周、小腹部疼痛，疼痛以胀痛为主，程度轻，尿少，小便色淡，大便1-2次/日，大便成形，色黄质软，纳可夜寐安。舌质暗红苔腻，脉浮滑。

个人史、家族史、婚育史、月经史无特殊。

实验室检查：腹部、门静脉、妇科彩超示胆囊息肉，建议定期复查；绝经后子宫。尿液培养+药敏:培养出大肠埃希菌:阳性。该菌对氨苄西林、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦、庆大霉素:耐药，对阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星、妥布霉素中介，对阿米卡星、氨曲南、头孢替坦、头孢曲松、头孢唑啉、厄他培南、头孢吡肟、呋喃妥因、亚胺培南、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦:敏感。

诊断：中医：膀胱蓄水夹瘀证；西医：慢性膀胱炎；

辨证分析：患者中下腹部胀痛小便不利，辨证病位在下焦膀胱，脉浮主表，辨证病位在太阳膀胱府，脉滑苔腻主痰饮水湿，辨证太阳膀胱蓄水证，病史30余年病程长，病久夹瘀，舌质暗红为血瘀表现，辨证为太阳膀胱蓄水夹瘀证，病机为邪与水结，水气停蓄，膀胱气化失职，少腹气滞而血瘀，胀满疼痛、小便不利。治以通阳化气利水、理气活血缓解止痛，有是证用是药，方选五苓散、芍药甘草汤、少腹逐瘀汤。

中医治则：通阳化气利水、理气活血缓解止痛；方拟五苓散、芍药甘草汤、少腹逐瘀汤加减，方药如下：

猪苓9 g 茯苓12g 泽泻12 g 白术10 g

桂枝6 g白芍15g 炙甘草9 g赤芍9 g

当归 10 g 蒲黄9g 醋五灵脂6 g  干姜9 g

盐小茴香3 g 陈皮10g醋没药6 g

用法:日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。

西医治则：抗感染及对症治疗。

诊疗结果：患者上症经中药汤剂3剂及口服头孢呋辛酯分散片治疗，3天后腹痛症状缓解，解小便每次尿量增加改善；效不更方，再服3剂后腹部胀痛消失，小便正常，饮食可。再进3剂巩固治疗，复查中段尿培养+药敏无细菌，患者痊愈出院。

【点评】这个病人她在30余年前因坐车憋尿出现小腹胀痛、尿频、尿不尽。西医诊断为“尿路感染”、“膀胱炎”，后吃药、打针，并不见好。后她说：“我一天到晚老上厕所，心里好烦躁的，我脾气一来，干脆对着干，我就忍着不上厕所，少喝水或不喝水，看会怎么样？”。结果她忍着不喝水上厕所不仅小腹胀痛、尿频、尿不尽没有缓解却出现了尿失禁，那这是什么病呢？我们仔细辨一下证，患者中下腹部胀痛小便不利，辨证病位在下焦膀胱，脉浮主表，辨证病位在太阳膀胱府，脉滑苔腻主痰饮水湿，辨证太阳膀胱蓄水证，病史30余年病程长，病久夹瘀，舌质暗红为血瘀表现，辨证为太阳膀胱蓄水夹瘀证，病机为邪与水结，水气停蓄，膀胱气化失职，少腹气滞而血瘀，胀满疼痛、小便不利。治以通阳化气利水、理气活血缓解止痛，有是证用是药，方选五苓散、芍药甘草汤、少腹逐瘀汤。结果效如桴鼓，3剂药见效，9剂药治好了患者30余年的顽疾。可能大家会说你治这个病还用了西药抗生素不能归功于中药，但反过来讲在这30年患者无数次使用抗生素，甚至发病开始整整使用了1个月的抗生素都没效果，中医的疗效当然是必然性的，如果是偶然性的，那能碰中几次呢？就像瞎猫捉到死耗子，它一辈子能碰上几只死耗子呢？这个必然性在哪里呢？那就是我们对每个病人都要进行综合分析，辨证要准确，选方要准确，用药要到位，说到底就是准确地辨证施治。

 这个病人西医诊断“慢性膀胱炎”，追问治疗经过发现前面很多医生都被“炎”字欺骗了，根据现代研究清热解毒药具有抑菌杀菌作用，多用八正散等清热解毒利水通淋药，病人自己也用金钱草冲水喝，效果不佳，一个学中医的人，一定要用中医的思维去看病，如果失掉了中医的思维，见病治病，见炎消炎，很容易造成各种误治失治，这个病人小便急频量少，但是她的小便颜色不黄，解小便时尿道口不痛、无灼热感，故不属于膀胱湿热，更不适合使用清热解毒药，其实中医的思维是一步一步来的。一是要有强烈的原则性，必须按中医基本理论分析，按理法方药系统辨证论治。二是高度的灵活性，我为什么说这个病人也是蓄水证呢？蓄水证出自《伤寒论》，蓄水证者膀胱蓄水也，张仲景所说的蓄水证是外邪入膀胱所导致的，那其他原因就不能引起蓄水证吗？就像这个病人，憋尿数个小时，损害了膀胱的正常功能，不也能导致蓄水证吗？因此，只要病机相同就可以用同样的方药治疗了。那我们怎么解释呢？我们可以从功能上来解释。小便能否畅通地排泄、正常地收摄，依赖同一个功能，即膀胱的气化功能。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《素问·宣明五气》说：“膀胱不利为癃，不约为遗尿。”“不利”就是气化功能不畅，“癃”指小便点滴而下；“不约”是失去约束的意思。这个病人两者症状都有，说明她的膀胱气化功能失职，所以用五苓散化气利水。结合病程舌脉在五苓散加芍药甘草汤、少腹逐瘀汤加减化裁。

通过这么一个案例，最大的启迪真如名老中医李志英主任讲的有两点：一是辨证准确，用药精准，保证疗效是我们永远追求的目标，二是一个学中医的人，一定要用中医的思维去看病。

五、阴虚阳亢头痛病

刘某,男，45岁。2020年3月来诊。2年前于清明节后头痛，至霜降方止。去年病情相仿，今年甫届春分，头痛已起。目前白昼痛不可忍，入夜渐安。满头疼痛，前额、巅顶尤甚。作于辰前，剧于巳中，痛如锥刺；脑中烘热，必得湿巾裹首而略安；迨至酉时之分，痛势始衰。白昼畏见日光，每喜阴雨，烦躁易怒，面色潮红，目胀如脱，口干而苦，渴喜冷饮，饮水无多，晨暮能食，中午谷不沾唇。小溲黄，大便秘。脉象弦数，舌绛，苔前半光，近根黄厚。证属阴液不足，邪火有余。不滋阴无以潜其亢阳，不泻实无以折其火威，拟方兼顾为是。方用：杭白芍、生地各12克，青黛3克，女贞子、稽豆衣、生山栀、冬桑叶、杭菊花、嫩钩藤、丹皮各9克。另龙胆泻肝丸18克，早晚各服4．5克。二诊：前议虚实挟杂，法宗补泻兼施，2剂药后如鼓应桴，头痛已退。面赤消，口渴止，阴气来复之兆：苔黄退，大便行，邪火衰减之征。然炉烟虽熄，灰火未泯，况炎暑当令，护阴为要。尤应禁食辛辣，更宜远烦静养。前方去龙胆泻肝丸，加夏枯草9克，3剂。三诊：两投柔肝抑火之剂，头痛若失，它恙亦瘥。脉但弦而不数，舌转红，黄苔悉退。再以丸药巩固疗效。方用：杭白芍、生地、石决明各90克，稽豆衣、女贞子、枸杞子、制首鸟、冬桑叶、杭菊花、生山栀、嫩钩藤各60克，丹皮45克，青黛12克，生甘草20克。共研极细末，水泛为丸，如梧桐子大，每早晚各服9克。