靳嘉昌名中医中医优势病种诊疗方案

膝痹病（膝关节骨关节炎）中医诊疗方案

一、病名

中医诊断：膝痹病（TCD 编码：BNV090）

西医诊断：膝关节骨关节炎（ICD-10：M17.901）

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》( 2015 年版)。

（1）初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。

（2）起病隐袭，发病缓慢，多常见中老年人。

（3）膝部可轻度肿胀，活动时关节常有咔嚓声和摩擦声。

（4）X线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成。

2.西医诊断标准

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）诊断标准进行诊断。

（1）临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

（2）影像学检查：X线检查：OA的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

（3）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

（4）具体诊断标准

① 近1个月内反复膝关节疼痛

② X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

③ 关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000个/ml

④ 中老年患者（≥40岁）

⑤ 晨僵≤3 分钟

⑥ 活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节OA 。

附：骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

0级：正常；

I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；

II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；

III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；

IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

（二）分期诊断

1.发作期：膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，重者疼痛难以入眠; 膝关节肿胀，功能受限，跛行甚至不能行走。

2.缓解期：膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或以酸胀、乏力为主，或伴膝关节活动受限。

（三）证候诊断

1.气滞血瘀证：关节疼痛如刺，休息后痛反甚。舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。

2.寒湿痹阻证：关节疼痛重着，遇冷加剧，得温则减。舌质淡，苔白腻；脉沉。

3.湿热痹阻证：膝关节疼痛，焮红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

4.肝肾亏虚证：关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚。舌质红，少苔；脉沉细无力。

5.气血虚弱证：关节酸痛不适，少寐多梦，自汗盗汗，头晕目眩，心悸气短，面上少华。舌淡，苔薄白；脉细弱。

三、治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药（院内制剂）

1.气滞血瘀证

治法：行气活血

推荐方药：血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、川芎、牛膝等。

中成药选用院内制剂中成药选用：盘龙七片，舒筋活血胶囊等。

v外用专科制剂止痛贴局部穴位贴敷活血止痛。

2.寒湿痹阻证

治法：散寒除湿

推荐方药：蠲痹汤加减。附子、当归、黄芪、炙草、官桂、羌活、防风等。

中成药选用：追风透骨胶囊。

3.湿热痹阻证

治法：清热除湿

推荐方药：四妙散加减。苍术、黄柏、川牛膝、薏米、连翘、忍冬藤、防己、木瓜、苦参、秦艽、生地等。

中成药选用：四妙丸。

4.肝肾亏虚证

治法：滋补肝肾

推荐方药：左归丸加减。枸杞子、龟板胶、鹿角胶、牛膝、山药、山茱萸、熟地黄、菟丝子等。

中成药选用：骨康胶囊，院内制剂补肾养血合剂

5.气血虚弱证

治法：补气养血

推荐方药：八珍汤加减。党参、当归、茯苓、白术、川芎、白芍、熟地、甘草等。

中成药选用：八珍丸。

（二）特色疗法

1.手法治疗

（1）理筋手法：以点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨等为主要操作要点。

（2）推髌手法：向上下内外各方向推动髌骨为主要操作要点。

（3）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续牵引，力量以有膝关节牵开感为度。

（4）膝被动屈伸法：收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复操作；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复操作。

2.针灸治疗

（1）针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。

（2）灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

（3）针刀疗法：（适用于关节周围软组织损伤后张力增高，造成关节力平衡失调，使关节内的受力情况发生异常改变，从而导致软骨变性、骨质增生等病理变化）在严格消毒的前提下，可在①韧带(髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点）；②滑囊（髌上、下囊，鹅足囊，腘窝囊等）；③关节内：翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢）；④神经卡压点（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）等部位实施针刀疗法。

（4）v埋针治疗：血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、三阴交、丰隆、悬钟、昆仑、太溪等

3.牵引疗法

可根据病情及临床经验制定牵引的重量、牵引的角度以及牵引的体位。

4. 中药熏洗技术

根据证型选用中药随证加减，将上述中药放入非金属的锅内加入水3000ml进行煎煮,等到水沸腾后，再用文火煮20分钟，最后取所获得的汁液。当药汁有较高的温度时（约为75～85℃），用此对膝关节后部实行熏蒸，当药液温度降到45℃左右时，再用来外洗膝关节。（湿热痹阻证不适宜）

（三）其他疗法

1.玻璃酸钠关节腔注射润滑关节。

2.其他外治法：（适用于除风湿热痹证外的所有证型）敷贴、拔罐、中药离子导入等。运用专科制剂止痛贴外敷通络止痛（止痛贴已通过我院药事委员会，主要成分有红花、桃仁、南星、川芎、地龙、牛膝、秦艽、羌活、没药、冰片等）。

3.物理治疗：热疗、冷疗、电疗、磁疗、红外线照射、水疗、蜡疗、圆针、埋针、烫熨治疗、贴敷疗法，穴位贴敷、超声波等。

4. v膝痛宝中药支具固定膝关节。

5.功能锻炼：在医生指导下进行直腿抬高、慢跑、骑车、游泳、太极拳、八段锦等练功。

6.手术疗法

在正规系统的保守治疗3～6个月以上无效者，根据病理变化，参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》指南，考虑采用关节冲洗术、关节镜术、截骨矫形术和人工关节置换术。

（四）护理调摄要点

心理护理：耐心向患者讲解疾病的病因和治疗方法等，使患者抛开顾虑，积极配合护理。

生活方式指导：1.注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。2.膝关节注意保暖。3.进行必要的锻炼。

四、疗效评价

（一）评价标准

参照2002年卫生部颁布的《中药新药治疗骨关节病的临床研究指导原则》拟定。

疗效标准：

有效：症状基本消失，关节活动基本正常，能参加日常活动和工作，病情程度积分下降 >2/3。

显效：疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，参加日常活动和工作能力有所改善，病情程度积分下降 > 1/3。

无效:症状体征未见改善,影响日常生活工作。

（二）评价方法

膝关节疼痛和功能的评价：采用美国特种外科医院（HSS，hospital for special surgery）评分标准，包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、关节屈曲畸形、关节不稳定等方面。

临床疗效分级：优﹥85分，良70-84分，中60-69分，差﹤59分。

骨折病（股骨颈骨折）中医诊疗方案

一、病名

1.中医诊断：第一诊断为股骨颈骨折（TCD编码为：BGG000）。

2.西医诊断：第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10编码为：S72.000）。

二、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》（黄桂成，王庆普主编，人民卫生出版社，2012年）中股骨颈骨折诊断标准。

（1）有明显受伤史。

（2）髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。

（3）髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。

2.西医诊断标准

参照《外科学》第8版 （陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，2013年）。

（1）有摔倒受伤史。

（2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。

（3）X线片显示：股骨颈部出现骨折线(如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2～3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断) 。

(二)疾病分期及证候诊断

参照全国中医药高等院校教材《中医正骨学》（黄桂成，王庆普主编，人民卫生出版社，2012年）。根据病程，可分为早期、中期、后期三期。

1.骨折早期（血瘀气滞证）：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。

2.骨折中期（营血不调证）：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

3.骨折后期（肝肾气血亏虚证）：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

(三)分型

1.按骨折线部位分型

（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。

（2）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。

（3）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。

2.按骨折移位程度分型（Garden分型法）

Garden于1961年提出这一分型方法，是目前国内外学者常用的分型方法。Garden按骨折移位的程度分为四类。

Ⅰ型  为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。

Ⅱ型  完全骨折没有发生移位。

Ⅲ型  完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。

Ⅳ型  完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。

三、治疗方法

(一)骨折早期

1.复位固定法

（1）牵引复位

对于有移位的股骨颈骨折，临床常采用胫骨结节骨牵引3～7日，牵引重量维持在体重的1/10左右即可。牵引2～3天后，要床边摄片，以观察牵引重量是否需要调整。骨牵引治疗可使骨折复位，减轻病人痛苦，常作为手术前常规治疗方法。亦可行皮肤牵引，以减轻患者痛苦。

（2）牵引床快速复位

作为内固定前的常规复位方法。麻醉后，患者仰卧于多功能骨科牵引手术床，会阴部顶一立柱，双足固定于牵引架上，双下肢伸直，固定患肢于外展30°，外旋15°位，牵引复位，牵引患肢至双下肢等长，然后再使患肢内旋15°。C形臂或G形臂X光机观察骨折复位情况。使骨折对位对线尽量达解剖复位。复位质量多采用Garden指数来衡量。在正位片上，股骨头内侧承重骨小梁的中心轴线与股骨干内侧皮质呈160～170°角，如果小于160°则表示有髋内翻，大于180°则表示有髋外翻。侧位片上股骨头与股骨颈轴线呈180°角，正常的指数变动应在20°之内。多数骨折均可用此法达到满意复位。

（3）手法复位

适用于股骨颈基底部骨折伴有短缩外旋移位或牵引复位失败的患者。患者仰卧，助手固定骨盆。术者一手握患踝，另一侧上肢屈肘置于患肢腘窝，使患肢缓缓屈曲膝、髋至90°，逐渐用力向上拔伸牵引，纠正短缩畸形。再缓慢伸膝伸髋，同时内旋、外展髋关节，纠正外旋移位，使骨折面紧密接触。手掌试验可验证整复效果，如外旋畸形消失，则表明复位成功。

（4）“丁字鞋”固定

适用于手法复位成功者和稳定骨折者。患者仰卧于病床，患足穿一带有横木板的“丁字鞋”，患肢放在外展30°、膝关节略屈曲、足踝中立位。如牵引复位固定者，可配合“丁字鞋”固定，一般固定6～8周。

(5)其他治疗

热疗、冷疗、红外线照射、圆针、埋针、烫熨治疗、贴敷疗法，穴位贴敷、超声波等。

2. 辨证选择口服中药汤剂、中成药（院内制剂）

血瘀气滞证

治法：活血化瘀、消肿止痛

推荐方药：方用桃红四物汤加减。药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索等。或具有同等功效的中成药。

中成药选用：盘龙七片，院内制剂消瘀止痛合剂等

v外用专科制剂止痛贴局部穴位贴敷活血止痛。

(二)骨折中期

辨证选择口服中药汤剂、中成药（院内制剂）

营血不调证

治法：和营止痛、接骨续筋

推荐方药：方用舒筋活血汤加减。药用羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳等。或具有同等功效的中成药。

中成药选用：舒筋活血胶囊，院内制剂接骨续筋合剂等(三)骨折后期

辨证选择口服中药汤剂、中成药（院内制剂）

肝肾气血亏虚证

治法：补益肝肾、强壮筋骨

推荐方药：专科自研田七双龙二仙汤加减内服

药物组成:三七10g，生龙骨30g，地龙15g，仙茅30g，淫羊藿30g。

方中三七、地龙养血活血通络;龙骨、地龙安神镇静;仙茅、淫羊藿补肾;现代医学研究显示，中药材龙骨为动物骨之化石，含有丰富的钙物质，以利于钙的吸收。

用法：每日1剂，第1煎加水400mL，煎至150mL，第2煎加水300mL，煎至150mL，2次混匀，分3次服。

中成药选用：骨康胶囊，院内制剂伤科补肾合剂等

(四)手术疗法

对于Garden II型以上，符合手术指征者，可采用手术疗法。

1.闭合复位空心钉加压内固定。

2.切开复位内固定。

具体手术操作参照《外科学》第8版 （陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，2013年）中关于股骨颈骨折切开复位内固定手术治疗操作流程。

3.人工关节置换

对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，已合并骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术治疗。

(五)康复疗法

指导患者尽早活动足趾及踝关节，进行踝泵训练；尽可能多做股四头肌、臀大肌等长收缩；在患者病情允许的情况下，尽量活动上肢，增加上肢的肌力；指导患者进行深呼吸、扩胸、拍背运动，有利于增加肺活量，减少呼吸道分泌物，预防感染及肺栓塞；逐步采用按摩、关节松动训练、中药离子导入、红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等康复疗法。

(六)西药治疗

参照中华医学会骨科学分会于2016年发布于《中华骨科杂志》的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，给予药物预防静脉血栓。

(七)护理调摄要点

心理护理： 耐心向患者讲股骨颈骨折的骨折愈合过程和治疗措施， 使患者抛开顾虑，积极配合治疗。

生活方式指导：饮食宜清淡，配合全身功能锻炼。

四、疗效评价

(一)评价标准

采用由Nagi股骨颈骨折疗效评价标准（ON Nagi，MS Dhillon，VG Goni，Bone & Joint Journal, 1998, 80(5):798-804）。

(二)评价方法

依据Nagi股骨颈骨折疗效评价标准，由医生按照下表所列具体评价内容进行评价。（见附表1）

附表1

临  床              放  射

分级              疼痛              短缩              活动度              步行能力              缺血坏死              不愈合              髋内翻

优              无              ＜1cm              正常              正常              无              无              无

良              无              1-2cm              旋转/屈曲

受限15°              正常              无或修复              无              ＜10°

可              间歇              2-3cm              旋转＜50%

屈曲只能90°              不用辅助

可走1km              缺血坏死

无塌陷征象              无              10°-20°

差              持续              ＞3cm              明显受限

             不用辅助

不能行走              缺血坏死有塌陷              有              ＞20°

漏肩风（肩关节周围炎）中医诊疗方案

一、病名

1.中医诊断：第一诊断为漏肩风（TCD编码:BGS020）。

2.西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10编码为：M75.011）。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）”。

（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。

（4）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

2、西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。

（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

（2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。

（二）疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）

1、粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

2、粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

3、恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

（三）证候诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。

1、风寒湿痹证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2、气滞血瘀证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3、气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

三、治疗方法

（一）针灸疗法

主穴：风池、颈百劳、肩井、肩中俞、肩前、曲池、肩髎、外关、手三里、肩髃 、外劳宫、曲垣、秉风、臂臑

配穴：

风寒湿痹证：风门、阳陵泉

气滞血瘀证：合谷、血海、太冲

气血亏虚证：足三里、关元、气海

治疗方法：

（1）电针治疗：施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，留针至30分钟。

（2）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。

（3）穴位注射：选取以上穴位1-3个，用维生素B12注射液、维生素B1注射液混合穴位注射，每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。

（4）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。

（5）还可采用腹针疗法和火针疗法等。

（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药（院内制剂）

1、风寒湿痹证

治法：祛风散寒，除湿止痛

推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。

中成药：大活络丸、草乌甲素软胶囊等。

2、气滞血瘀证

治法：行气活血，通络止痛

推荐方药：桃红四物汤加减，桃仁、红花、当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙。

中成药：活血止痛胶囊、云南红药胶囊等。

v外用专科制剂止痛贴局部穴位贴敷活血止痛。

3、气血亏虚证

治法：益气养血，通络止痛

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。

中成药：归脾丸、补中益气丸、无敌丹胶囊等。

4、肝肾阴虚证

治法：益肝肾，温经络。

推荐方药：独活寄生汤加减，独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、防风、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎等

中成药：六味地黄丸等。

（三）推拿治疗

推拿治疗：肩周炎推拿治疗滑利关节，通络止痛。操作手法如下：用㨰法或指揉法施术于患侧肩前部及上肢内侧，反复数次，配合患肢外展、外旋活动。点按合谷、曲池、缺盆、肩贞、肩髃、肩井、天宗、曲垣、阿是等穴，使局部产生酸胀感。最后环转摇肩，以肩关节为轴做环转运动，活动幅度逐渐增大，手法力量由小到大，结束治疗，结束后疼痛患者采用鸡尾酒疗法镇痛。

四、疗效评价

（一）评价标准

整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：

1、治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。

2、显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。

3、有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。

4、无效：症状无改变。

（二）评价方法

肩部疼痛和功能障碍为肩痹病两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。

①肩部疼痛变化

采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。

②肩关节活动范围变化

采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：

A:肩部活动功能评定指标

内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。

外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。

摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。

摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。

骨蚀病（股骨头坏死）中医诊疗方案

一、病名

1.中医诊断：第一诊断为骨蚀（TCD编码：BNV090）。

2.西医诊断：第一诊断为股骨头坏死（ICD-10编码：M87.951）。

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）

（1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。

（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。

（3）后期呈屈曲内收畸形。

（4）X线片示骨坏死改变。

2.西医诊断标准（参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》）

（1）主要标准

①临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。

②X线改变：a. 股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b. 股骨头内有分界的硬化带；c. 软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。X线摄片为双髋后前位（正位）和蛙式位。

③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。

④股骨头MRI T1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。

⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

（2）次要标准

①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。

②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。

③股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。

两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改变，即可诊断为股骨头可能坏死。

(二) 鉴别诊断

1、中、晚期髋关节骨关节炎：当关节间隙变窄并出现软骨下囊性变时与股骨头坏死不易鉴别。但股骨头坏死的CT表现为硬化并有囊性变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。

2、髋臼发育不良继发骨关节炎：X线表现为股骨头包裹不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化及囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。  

3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，血清检测HLA—B27阳性，X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合，容易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。

4、暂时性骨质疏松症：中青年发病，属暂时性疼痛性骨髓水肿。x线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少；MRI表现为T1WI均匀低信号、T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号；病灶可在3—12个月内消散。    

5、软骨下不全骨折：多见于60岁以上患者，无明显外伤史，表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁；MRI表现为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2抑脂像出现片状高信号。

6、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节者以青少年发病、髋部轻中度疼痛伴跛行、早中期关节活动轻度受限为特征。CT及x线片表现为股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻中度变窄；MRI表现为广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。

（三）疾病分期

采用国际骨循环研究会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）提出的国际分期标准。

股骨头坏死的ARCO分期

0期 骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。

I期 ECT或MRI确诊，X线片、CT表现正常。依MRI所见，股骨头受累区分。

I-A 股骨头受累<15％。

I-B 股骨头受累15％～30％。

I-C 股骨头受累>30％。

Ⅱ期 X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：

Ⅱ-A 股骨头受累<15％。

Ⅱ-B 股骨头受累l5％～30％。

Ⅱ-C 股骨头受累>30％。

Ⅲ期 X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。

Ⅲ-A 股骨头塌陷<2mm或新月征<15％。

Ⅲ-B 股骨头塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。

Ⅲ-C 股骨头塌陷>4mm或新月征>30％。

Ⅳ期 X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。

（四）分型

采用2001年日本厚生省骨坏死研究会（Japanese Investigation Committee，JIC）修订的股骨头坏死的分型标准（见下图）。

分型体系由四种类型组成（A，B，C1，和 C2），以股骨头MRI T1加权的正中冠状位面和前后位X线图像为分型依据。A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面；B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面；C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面，然而C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼的外缘，C1型没有。负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。

（五）证候诊断

1．血瘀气滞证：髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。

2．肾虚血瘀证：髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。

3．痰瘀蕴结证：髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓。

三、治疗方案

（一）非手术治疗方法

1．辨证选择中药口服汤剂，中成药（院内制剂）

（1）血瘀气滞证：创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。

治法：行气活血，化瘀止痛

推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。

中成药：院内制剂消瘀止痛合剂

（2）肾虚血瘀证：以激素性股骨头坏死为主。

治法：补益肝肾，行气活血

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎、田七。

中成药：院内制剂补肾合剂等。

v或田七双龙二仙汤加减

治法：补肾、活血通络。

推荐方药:三七、生龙骨、地龙、仙茅、淫羊藿、龟板胶、鹿角胶等。

（3）痰瘀蕴结证：以酒精性股骨头坏死为主。

治法：祛痰化湿，活血化瘀

推荐方药：桃红四物汤合二陈汤加味。茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川芎。

中成药：骨康胶囊等。

2．针灸治疗：以局部选穴为主，配以远端的穴位，主要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、跗阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。

3．手法治疗：

（1）髋关节局部放松：

操作方法：患者可取俯卧位和侧卧位，术者应用中医推拿的揉捏法、滚法和拿法，作用于髋关节周围肌肉软组织：臀大肌、臀中肌、梨状肌、髂腰肌、内收肌等。穴位：有环跳、秩边等。术者可应用肘部操作。时间以10分钟为宜。

（2）手法牵引下髋关节活动：

操作方法：患者仰卧位，术者应用手法牵引可增加髋关节的间隙，同时配合向外、向上、向内和环转髋关节活动。活动范围可根据患者承受力逐渐加大。时间为10分钟为宜。

（3）辅助髋关节活动：

4．康复训练：

（1）扶物下蹲法：（2）患肢摆动法：。

　　（3）内外旋转法：（4）屈髋法：。

　　（5）抱膝法：（6）开合法：（7）蹬车活动法：。

　　上述功能锻炼方法应注意以下肢微热不疲劳为度，每次时间因人而宜，每天早晚进行锻炼，自动为主，被动活动为辅。动作由小到大，由慢到快，循序渐进，贵在坚持，争取早日康复。

5．其他疗法：根据病情需要和临床实际，选择蜡疗、带刃针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射等治疗方法。其他如数码经络导平治疗仪等亦可选用。

（二）手术治疗

1.打压支撑植骨术

适应证：ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。

2.死骨清除、血管束与带血管骨瓣植入术

适应证：ARCO分期ⅢC期，年龄<50岁。

3.人工关节置换术

适应证：ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者，疼痛明显伴有跛行。

以上手术术后根据病情，选择进行预防感染、对症及支持治疗等。

（三）其他治疗方法

1．中药血管灌注术。

2．根据病情及临床实际，也可选用钻孔减压、植骨、钽棒植入、干细胞移植等治疗方法。

四、疗效评价

评价方法

1．就诊当天：可选用Harris评分法、股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法以及疼痛评分等进行评价。

2．治疗后3～12个月：可选用Harris评分法、股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法以及疼痛评分等进行评价。