刘永光论文集
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导痰建瓴汤治疗阴虚阳亢型H型高血压伴高LDL血症 临床疗效观察 刘永光1 丁小妹1 杨柳 1 万贤明2 1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007 2.湖南中医药大学附属衡阳医院，湖南 衡阳 421001 【摘要】目的：观察导痰建瓴汤治疗阴虚阳亢型H型高血压伴低密度脂蛋白血症（LDL）临床疗效。方法：采用随机数字法分为治疗组和对照组各30例，两组均予以相同西医常规治疗，治疗组加用导痰建瓴汤治疗。观察两组治疗前后Hcy水平、hs-CRP水平、平均动脉压、中医症候积分、LDL水平情况。结果：治疗组降Hcy疗效、中医症候积分疗效、LDL改善水平均优于对照组（P < 0.05），降压疗效、hs-CRP水平两者之间无差异，且两者均无明显不良反应。结论：导痰建瓴汤治疗阴虚阳亢型H型高血压伴高LDL血症具有一定临床疗效，值得进一步研究。 【关键词】H型高血压；阴虚阳亢型；低密度脂蛋白胆固醇血症；导痰建瓴汤 clinical effect Observation of Daotan Jianling Decoction treatment on Hypertension with hyperhomocysteinemia belonged to yin deficiency and yang hyperactivity Symptom together with high LDL levels LIU Yongguang1，YANG Liu1，DING Xiaomei1，WAN Xianming2. 1.Hunan university of Chinese medicine, hunan, changsha, 410007 2.Hunan university of Chinese medicine affiliated hospital of hengyang, hunan hengyang 421001
【Abstract】Objective: to observe the linical effect of Daotan Jianling Decoction treatment on Hypertension with hyperhomocysteinemia belonged to yin deficiency and yang hyperactivity Symptom together with high LDL levels.Methods: by using random number table,patients were divided into treatment group and control group with 30 cases in each group,both set to be the same conventional western medicine treatment,the treatment group treated with Daotan Jianling Decoction treatment.Indexes including Hcy levels,hs-CRP levels,MABP,TCM symptoms integral situation and LDL levels,before and after treatment are all Observed. Results: the treatment group total effective rate of reducing Hcy levels, TCM symptoms integral situation and LDL improvement levels were all better than the control group（P < 0.05）;as to antihypertensive effect and hs-CRP levels ,Two groups had no obvious difference;Two groups had no obvious adverse reactions. Conclusion:It has a certain clinical curative effect of Daotan Jianling Decoction treatment on Hypertension with hyperhomocysteinemia belonged to yin deficiency and yang hyperactivity Symptom together with high LDL levels, worth further study . 【Key words】Hypertension with hyperhomocysteinemia;yin deficiency and yang hyperactivity Symptom; high LDL levels;Daotan Jianling Decoction 空腹血浆半胖氨酸（Hcy）≧10umol/L时属于高Hcy血症。伴有高Hcy血症的高血压称为H型高血压，高Hcy血症和高血压是心脑血管疾病发展独立的危险因素。高血脂症中低密度脂蛋白（LDL）是传统心脑血管危险因素。因此深入研究如何治疗H型高血压伴高LDL血症，对预防心脑血管疾病的发生发展具有重要作用。笔者于2015年4月—2016年7月采用导痰建瓴汤治疗阴虚阳亢型H型高血压伴高LDL血症，取得一定临床疗效，现报告如下。 1.材料与方法 1.1 一般资料：选择60例H型高血压伴高LDL血症门诊患者，三大常规、电解质、肝肾功能均无明显异常，无明显胃肠道不适。将所有病例随机分为治疗组30例，其中男16例，女14例；年龄 56～70岁，平均62.7岁；同样对照组30例，其中男15例，女15例；年龄 55～70岁，平均63.4岁；经统计学处理，两组一般资料、治疗前hs-CRP、平均动脉压、Hcy水平、LDL水平（临床常以LDL胆固醇表示，简称LDL-C）比较无统计学差异（P＞0.05），两组具有可比性。 1.2 诊断标准： ①西医诊断标准：高血压以《中国高血压防治指南2010》为诊断标准 ；高Hcy血症诊断：Hcy>10umol/L；高LDL血症：LDL-C>4.14mmol/L。②中医诊断标准：以第6 版《中医内科学》以及《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》为标准并参考临床经验。主症：眩晕、头痛、腰酸膝软、失眠和五心烦热。次症：健忘，心悸，耳鸣，两目干涩，视力减退，胁部隐痛，咽干口燥；舌苔：舌质红，苔少或无；脉象：细数或细弦。以上具备眩晕、头痛主症之一，腰酸、膝软、失眠、五心烦热主症中任何一条，次症具有2-3项及舌脉支持者，三者结合即可诊断。 1.3 纳入标准： ①符合H型高血压诊断标准，符合中医阴虚阳亢型高血压辨证标准，符合高LDL血症；②年龄在55岁以上，70岁以下，性别不限；③未服用叶酸片，或者以前服用叶酸片药物但停药4周后；④签署知情同意书。同时符合下列4个条件才能纳入病例。 1.4 排除标准：①不符合H型高血压诊断标准者，不符合高LDL血症。②不符合阴虚阳亢型高血压诊断标准，有明显兼夹证且无主次之分。③收缩压≥180mm Hg和（或）舒张压≥110mmHg。④精神疾病患者或对药物过敏者；近1个月内参加过其他药物临床试验；妊娠期或哺乳期妇女。⑤排除有心肌梗死、脑梗死、脑出血等病史；糖尿病患者；肝功能严重受损者；患有肾上腺瘤、双侧肾动脉狭窄、肾实质性病变者；重度心肺功能不全者。 ⑥ 无法长期配合随访对相关药物过敏或有不良反应者；未签署知情同意书者。具备以上任1项者，均予以排除。 1.5 治疗方法：确定病例，核对纳入及排除标准，填写基本信息资料，取得书面知情同意书。对照组：马来酸依那普利片（10mg*16片，济南利民制药有限责任公司，10mg po bid），叶酸片（美天福，5mg/片，10mg po qd），阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业股份有限公司，阿乐20mg*7片，20mg po qn）。治疗组：在对照组基础上加用导痰建瓴汤，主要方药有：生淮山30克，怀牛膝30克，生赭石24克，生龙骨18克，生牡蛎18克，生怀地黄18克，生杭芍12克，柏子仁12克，山楂15克，酸枣仁15克，枸杞15克，法半夏20克，枳实10克，橘红10克，茯苓10克，白术14克。水煎至150ml，每日一剂，早晚各一次。对两组均进行宣传教育、低盐低脂饮食、适当运动等基础治疗。 2.观察指标与疗效评定 2.1 观察指标：①监测两组患者治疗前、第12周的血浆Hcy、hs-CRP、LDL-C、平均动脉压(MABP)水平。②中医证候积分:每项主症按照严重程度（无0分，轻度2分，中度4分，重度6分）积分；每项次症按照严重程度（无0分，轻度1 分，中度2 分，重度3 分）积分。同时监测胃肠道反应、三大常规、肝肾功能、电解质等。 2.2 疗效评定： ① Hcy疗效：显效:Hcy浓度下降10umo/l或以上，或（和）达到正常范围；有效:Hcy浓度下降5umo/l以上，10umo/l以下，未降至正常范围；无效:Hcy浓度下降5umo/l以下。 ② 降压疗效：显效:平均动脉压下降至20mmHg以上；有效:平均动脉压下降至20mmHg以下，10mmHg以上；无效:平均动脉压下降至10mmHg以内。 ③中医证候积分疗效：显效:症状大部分消失或明显减轻，总积分减少≥70%，但≦95%； 有效:症状部分减轻，总积分减少≥30%，但≦70%； 无效:症状无好转，甚至加重，总积分减少<30%。 备注:疗效指数=(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分×100%。 3.统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差（ 4. 结果 两组治疗前后降低Hcy疗效、降压疗效、中医症候总积分改善疗效比较分析，LDL-C水平及hs-CRP水平，见表1、表2、表3、表4。 两组治疗后三大常规、电解质、肝肾功能均未出现明显异常，未出现明显胃肠道不良反应。
表 1 两组降低Hcy疗效(%)
注:与对照组相比,P<0.05,差异具有统计学意义。说明治疗组较对照组降低Hcy水平改善更明显。
表2 两组降压疗效(%)
注:与对照组相比,P>0.05,差异无统计学意义。说明治疗组与对照组降压疗效无明显差异。 表 3 两组中医证候积分疗效(%)
注:与对照组相比，P<0.05,差异具有统计学意义。说明治疗组较对照组改善中医症状明显。 表 4 两组治疗后LDL-C水平及hs-CRP水平
注:与对照组相比,*P<0.05, * # P>0.05，差异具有统计学意义。说明治疗组较对照组降低LDL-C水平明显，治疗组与对照组hs-CRP水平无明显差异。
我国大多数专家认为H型高血压病性属于本虚标实，病位以肝肾为主，最常见类型是阴虚阳亢型；高LDL血症属于高血脂症中重要的类型，中医学认为高血脂症是由多种原因引起，素体阴虚也是导致高血脂原因之一，阴虚者多属肝肾阴虚，肝阳偏亢克脾，脾虚生湿，最终发为本病。导痰建瓴汤是导师万贤明教授经过多年临床经验总结通过建瓴汤加减配伍而成，常以该方治疗H型高血压和（伴）高血脂症，方中淮山滋补肾阴、补益脾肾，代赭石重镇降逆、平肝潜阳，两者配伍敛阳归位，共为君药；臣以酸枣仁安神益肝、山楂行气化积、龙骨牡蛎平肝潜阳降逆安神、半夏祛湿化痰、橘红通络化痰、白术健脾抗木乘，这一大波中药合用辅助君药起到柔肝健脾降逆化痰功效，共为臣药；佐以生怀地黄入肾经养阴、生杭芍入肝脾经养血柔肝、柏子仁甘润安神、枸杞滋肝肾之阴，这些中药合用共同辅助滋阴以防肝阳太过，同时配伍枳实利气行滞、茯苓平饮邪上逆加强化痰作用；使药重用牛膝引血引经下行，各安其位。各药搭配，具有镇肝熄风、滋阴潜阳、化痰通络作用，对于阴虚阳亢型H型高血压伴高血脂症具有较好临床疗效，且副作用较少。 现代药理研究：山药【1】具有提高机体免疫力、清除氧自由基、降脂、改善消化道功能作用，并且含有丰富的游离氨基酸糖蛋白、胆碱等营养物质，对老年人尤其适宜；代赭石【2】具有对中枢神经系统镇静作用，对高血压具有较好作用；酸枣仁【3】具有中枢镇静作用和很好的抗动脉粥样硬化作用；山楂【4】具有降压、调血脂、保护血管内皮作用；龙骨牡蛎【5】两者均具有镇静作用和抗氧化作用；半夏【6】具有化痰和降压作用；橘红【7】具有增强毛细血管韧性、降低胆固醇作用；白术具有提高机体免疫力、调理脾胃具有很好作用；生地黄具有降压、增强免疫作用；生杭芍药具有较强的抗氧化清除氧自由基作用；柏子仁具有抗虚损增强体质作用；枸杞对非特异性和特异性免疫均具有增强作用，并能抗氧化降脂，含有大量的氨基酸、维生素和无机元素，是很好的进补药品；枳实【8】具有很好的调节脂质代谢、抗氧化作用；茯苓具有增强免疫力作用；牛膝【9】具有抗动脉粥样硬化、调节血流流变学并具有降压作用。多药合用具有降压、增强机体免疫力、抗氧化、改善血流流变、降脂作用，对H型高血压和高血脂症具有一定临床疗效。 本研究结果显示：导痰建瓴汤有与西药相同降低Hcy作用，降压优势不明显，改善中医症状方面明显优于西药，并且能够降低LDL水平，对于预防心脑血管疾病具有较好作用，值得进一步研究。当然，本研究纳入病例不足，研究周期较短，观察指标较多，给实验结果带来一定误差，有待于进一步改正。 参考文献 [1]孙晓生,谢波.山药药理作用的研究进展[J].中药新药与临床药理,2011,22(3):353-355. [2]贾瑞明,袁红霞.代赭石生品与煅品的区别浅议[J]. 四川中医,2013,31(6):75-76. [3]郑晔,钱苏瑜,游自立.酸枣仁药理作用研究进展[J]. 四川生理科学杂志,2006,18(1):35-37. [4]刘家兰,徐晓玉.山楂的药理作用研究进展[J].中草药,2009,40(增刊):63-66. [5]张晗,张磊,刘洋.龙骨、牡蛎化学成分、药理作用比较研究[J].中国中药杂志,2011,36(13):1839-1840. [6]李万军,马新焕,王建良.半夏的药理作用[J].西部中医药,2012,25(9):129-131. [7]肖耀军,关于橘红与化橘红的鉴别及合理使用[J].北京中医药,2012,31(10):772-775. [8]张霄潇,李正勇,马玉玲,等.中药枳实的研究进展[J]. 中国中药杂志,2015,40(2):185-189. [9]沈舒,王琼,李友宾,等.牛膝的化学成分和药理作用研究进展[J].海峡药学,2011,23(11):1-6.
第一作者：刘永光，男，2014级湖南中医药大学研二（2）班，硕士研究生，研究方向：中医内科学（心血管方向）。地址：湖南省衡阳市蒸湘区蒸湘北路25号衡阳市中医医院。电话：刘永光，Tel：15200738137，E-mail：1249478860@qq.com 通讯作者：万贤明，男，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医内科学（心血管方向）。地址：湖南省衡阳市蒸湘区蒸湘北路25号衡阳市中医医 院，电话：万贤明，Tel：15107346688，E-mail：244776800@qq.com
1 加味真武汤联合热敏灸治疗稳定型心绞痛临床疗效观察 刘永光1 杨柳1 丁小妹1 万贤明2 1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007 2.湖南中医药大学附属衡阳医院，湖南 衡阳 421001
[摘要] 目的：观察加味真武汤联合热敏灸治疗心肾阳虚型稳定型心绞痛患者临床疗效。方法：采用随机数字法分为治疗组和对照组各25例，两组均予以相同西医常规治疗，治疗组加用加味真武汤内服联合热敏灸治疗。观察两组治疗前后心绞痛分级、中医症候积分情况。结果：治疗组心绞痛分级改善总有效率、中医症候积分改善均优于对照组（P < 0.05），两组无明显不良反应。结论：加味真武汤内服联合热敏灸治疗心肾阳虚型稳定型心绞痛临床疗效显著，值得临床推广。 [关键词] 稳定型心绞痛；心肾阳虚型；加味真武汤；热敏灸 稳定型心绞痛是由于心肌暂时缺血缺氧导致以发作性胸痛为主要临床表现的临床综合征，是冠心病中最常见的类型。笔者于2015年5月—2016年6月采用加味真武汤内服联合热敏灸治疗心肾阳虚型稳定型心绞痛取得较好的疗效，现报告如下。 1 临床材料 1.1 一般资料 选择50例稳定型心绞痛门诊患者，将所有病例随机分为治疗组25例，其中男13 例，女12例；年龄 56～78岁，平均64.7岁；心绞痛分级I级5例，心绞痛II级11例，心绞痛III级 9例。对照组同样25例，其中男14例，女11例；年龄 50～80岁，平均63.4岁；心绞痛分级I级7例，心绞痛II级9例，心绞痛III级 9例。经统计学处理，两组患者性别、年龄、心绞痛分级差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。 1.2 诊断标准 西医诊断标准：稳定型心绞痛参考《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[1]诊断依据，分级按照加拿大心血管病学会(CCS)分级标准[2]。中医诊断标准按《中药新药临床研究指导原则》(试行)[3]中稳定型心绞痛心肾阳虚证进行辨证：主症是身寒肢冷、胸闷气短、心悸而痛，次症是精神萎靡、大便溏泻、面色青、舌象为舌淡胖或有齿痕、脉沉细或迟，患者具有以上主症任意2条或者1项主症加任意2项次症即可诊断。1.3 排除标准 （1）不符合稳定型心绞痛西医诊断标准与中医辨证标准者；（2）心脏瓣膜病，梅毒性主动脉炎，肥厚型心肌病，主动脉夹层；恶性心律失常、急性心肌梗死、肺栓塞者；（3）肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹等胸壁疾病；心包疾病；食管炎，食管癌等食管疾病；血液系统疾病患者；（4）精神异常及不愿合作者；（5）妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏或不愿意接受中药者；（6）病历资料和临床症状记载不详或不完整者。具备以上任1项者，均予以排除。 2 治疗方法 2.1 对照组 采用稳定型心绞痛常规治疗:单硝酸异山梨酯缓释片（山东鲁南贝特制药有限公司，欣康50mg*48片，口服，50mg， 每日1次）扩冠；阿司匹林肠溶片（北京曙光药业有限公司，拜阿司匹灵100mg *30片， 口服， 100 mg/次，每日一次 ）抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业股份有限公司，阿乐20mg*7片，口服，20mg/次，每晚一次）调脂稳定斑块；曲美他嗪片（20 mg*30片，口服，20mg/次，每日3次）改善心肌代谢；雷尼替丁胶囊（北京亚东生物制药有限公司，0.15g*30粒，口服，0.15g/次，每日两次）护胃。 2.2 治疗组 在对照组基础上，加用加味真武汤内服和热敏灸治疗。方剂组成：制附片、生姜、白术、白芍、茯苓、桂枝、薤白、黄芪、葶苈子、大枣。一日一剂，每剂煎两次，每煎留200ml。7 d 为1个疗程，治疗4周。热敏灸具体操作：①热敏灸选穴[4]：选取患者足少阴肾经、手少阴心经和手厥阴心包经穴为主，用点燃的艾条（药艾条：江苏盱眙华佗制药厂）对上述经络穴位或穴位附近进行温和灸（距离皮肤2～3cm），每条经络选择2个敏感点；②艾灸操作：以温和灸为主，距离以患者局部有温热感而无灼痛感为度，注意随时调整施灸距离以免灼伤皮肤，每天灸每条经络上穴位1 次，每次40min，热敏点热敏感消失后重新选取其他热敏穴位，治疗4周。 3 疗效观察 3.1 观察指标 心绞痛分级：治疗前和治疗4周后的心绞痛分级。中医证候积分:每项主症按照严重程度（无0分，轻度2分，中度4分，重度6分）积分，每项次症按照严重程度（无0分，轻度1 分，中度2 分，重度3 分）积分。同时监测胃肠道反应、三大常规、肝肾功能、电解质等。 3.2 心绞痛疗效判定[5] 显效：心绞痛分级改善2级者；有效：心绞痛分级改善1级者；无效：心绞痛分级未改变者；恶化：心绞痛分级恶化 1级或 1 级以上。 3.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（ 3.4 结果 两组治疗前后心绞痛分级改善、中医症候总积分比较分析，见表1、表2。 治疗过程中对照组有1例病例脱落。 表 1 治疗后两组心绞痛分级改善疗效(例数)
注:与对照组相比,P<0.05,差异具有统计学意义。说明治疗组较对照组心绞痛分级改善更明显。 表2 两组治疗前后中医症候积分改变（
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。说明两组治疗后积分均较治疗前有改善，具有统计学意义；治疗组较对照组改善更明显，具有统计学意义。 3.5 两组治疗前后三大常规、电解质、肝肾功能均未出现明显异常，未出现明显胃肠道不良反应。 4 讨 论 冠心病稳定型心绞痛在中老年人中高发，此时肾气逐渐衰退，蒸腾气化作用减弱，心阳虚衰，温运乏力，久而导致气滞血瘀，痰湿壅滞，甚或痰瘀互阻，脉道不充，心血失养，发为胸痹；而胸痹日久，血瘀痰凝等病理产物更易导致气机痹阻，心肾阳虚更甚，血脉运行更加受阻，诸多病理因素相互影响如此形成恶性循环。所以临床上心肾阳虚型在老年人中多见。 针对心肾阳虚型稳定型心绞痛患者，本研究采用加味真武汤联合热敏灸治疗。内服方剂中以制附片为君药，附子作为温阳药物佼佼者，被扶阳派广泛运用于临床，其具有温补心肾阳、温经通脉的作用。臣以黄芪补气，茯苓、葶苈子利水消肿，使机体留邪化为小便排出体外。佐以生姜温散之功，桂枝通经脉，白术健脾，白芍少敛阴和营泻附子燥热，薤白通阳散结，大枣调和药性。诸药联合使用温补肾阳化水饮，振奋心阳，疏通壅塞经脉，扶阳以固本，化气疏壅以治标驱邪，标本兼顾，使血液在脉管中正常运行，改善心血供应，从而改善胸痹发作。 热敏灸疗法是我国陈日新教授等研制，目前在临床上和科研上已经广泛运用。陈教授指出，与传统艾灸稍有不同，热敏灸治疗通过寻找热敏点，对热敏点实施艾热刺激，达到激发经气传导而起到防病治病作用[6]；除了具有传统的艾灸优势如温经散寒、扶阳固脱消瘀散结外，热敏灸重点提出灸感，通过激发敏化穴位，诱发经气传导，从而导致机体发生相应的反应，更加发挥艾灸防病治病提高临床疗效的作用。 本研究予以加味真武汤内服配合热敏灸治疗，内服以温阳化气，灸疗以激活机体自身调节功能，扶正祛邪同时进行，调整阴阳，治疗4周后发现能改善心绞痛分级，改善中医症状，且无明显不良反应，可在临床推广使用。当然，本次研究病例不足，观察周期较短，观察指标较少，并受主观因素影响，给实验结果带来一定误差，有待于进一步研究与探索。 参考文献 [1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-206. [2]陈灏珠,钟南山.内科学.第八版.北京:人民卫生出版社,2013. [3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:77-85. [4]徐春娟,芦琴.热敏灸疗法的临床研究进展[J].江西中医学院学报,2010,22(4)：74-76. [5]梁建光,吴玉玲,方长庚,等.脑心清片对冠心病心绞痛患者 PCI 术后的安全性及 VEGF，hs-CRP 的影响[J].中外医疗,2014,30:138-139. [6]陈日新,陈明,康明非.重视热敏灸感是提高灸疗疗效的关键[J].针刺研究,2010,35(4)：311-313.
第一作者：刘永光，男，2014级湖南中医药大学研二（2）班，硕士研究生。研究方向：中医内科学（心血管方向）。地址：湖南省衡阳市蒸湘区蒸湘北路25号衡阳市中医医院。电话：15200738137，E-mail：1249478860@qq.com 通讯作者：万贤明，男，副主任医师，硕士研究生导师。研究方向：中医内科学（心血 管方向）。地址：湖南省衡阳市蒸湘区蒸湘北路25号衡阳市中医医院，电话：15107346688， E-mail：244776800@qq.com
1 高Hcy血症对冠心病的发展影响的中西医研究 刘永光1 杨柳1 丁小妹1 万贤明2 1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007 2.湖南中医药大学附属衡阳医院，湖南 衡阳 421001 摘要:高Hcy血症是冠心病发展的独立危险因素，本文将从Hcy对冠心病发展的影响、高Hcy血症的防治进行综述。 关键词:高Hcy血症；冠心病；防治 空腹血浆半胖氨酸（Hcy）≧10umol/L时属于高Hcy血症。冠心病是严重危害人类健康的最常见心血管疾病之一，而高Hcy血症是冠心病发展独立的危险因素。因此深入研究高Hcy血症对冠心病发展的影响，对预防冠心病的发生发展具有重要作用。 1. Hcy与冠心病之间的关系 Hcy是一种含硫基的非必须氨基酸，为蛋氨酸代谢的一个重要中间代谢产物。Hcy在体内代谢主要包括以下甲基化途径、转硫化途径、甲基化替代途径、重金属离子催化自身氧化途径等。影响Hcy浓度的因素包括基因调节和非基因调节。其中，非基因调节包括营养（VitB6、VitB2、VitB12等）、肾功能、性别、年龄、饮食习惯（吸烟、酗酒、咖啡、缺乏锻炼等）、某些药物（卡马西平、苯妥英钠、氨甲喋呤等）、某些疾病（银屑病、甲减、肿瘤等）；而基因调节中，Hcy代谢中重要的酶包括MAT、CBS、MS、BHMT、MTHFR等，如果调控这些酶的基因出现任何突变或差异，都将可能影响相关酶的表达，从而影响整个Hcy代谢。 冠心病是由于正常动脉壁在长期危险因素如高Hcy水平、血脂异常等作用下，其内膜的内皮细胞上面被大量单核细胞和淋巴细胞粘附，这些细胞合成分泌各种促炎介质损伤动脉血管并导致血管内壁粥样硬化形成，逐渐导致冠脉管腔变窄甚至完全闭塞，引起心肌缺血缺氧或坏死出现相应临床表现的疾病。Hcy在冠心病发展中的作用不容忽视，Shenoy V[1]等用Gensini评分系统对冠心病患者进行评分，并测定其Hcy水平，发现冠心病患者的Hcy水平明显高于非冠心病患者。Akywrek O[2]等提出高Hcy浓度能够增加ST段抬高型心肌梗塞发生的危险性。HernandeZ-Betanctor[3]研究239例老年住院病人的Hcy水平与心血管疾病预后的关系，发现Hcy浓度≤9umol/l时，死亡率为33%；Hcy浓度在9umol/l与20umol/l之间时，死亡率为9%；Hcy浓度≥20umol/l，死亡率为17%。指出低Hcy水平和高Hcy水平均能影响心血管疾病患者预后。金鑫[4]等记录高血压合并非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的全球急性冠脉注册事件（GRACE)危险评分和N-末端脑钠肽（BNP）水平的影响，发现高Hcy组GRACE评分高危组例数明显增加和高Hcy组BNP水平明显高于对照组。 高浓度的Hcy具有以下作用：（1）抑制内皮细胞DNA合成，改变内皮细胞形态而影响其功能发挥；（2）影响血管平滑肌中的周期蛋白（CycA 、CycD1 、CycA1 ）的合成来促进血管平滑肌异常增生；（3）参与血小板花生四烯酸的代谢过程并合成血栓素A2，后者具有超强的聚集血小板功能，导致血栓形成；（4）促进低密度脂蛋白的氧化过程，干涉血脂代谢等。通过以上途径促进动脉粥样硬化的形成，从而在冠心病的发生发展中发挥重要作用。 2.防治 既然高Hcy血症对冠心病的发展影响较大，就应该研究如何降低血浆Hcy浓度。Li J[5]等将同时补充叶酸、VitB12、VitB6对Hcy水平和心血管疾病的风险的影响的研究进行Meta分析，发现联合补充能够明显降低血浆Hcy水平，并且降低心血管疾病的风险；孙丽翠[6]等发现富含甜菜碱的甜菜可能通过抑制Hcy的再甲基化和胱硫醚的合成治疗由GAA诱导的高同型半胱氨酸血症。常林[7]等观察同型半胱氨酸（Hcy）对心肌线粒体电子漏及自由基生成的影响，以及观察牛磺酸的拮抗效应，发现牛磺酸抑制Hcy刺激的线粒体呼吸链电子漏，增加氧自由基生成，提示牛磺酸是Hcy生物学拮抗剂另外，西医治疗还包括牛磺酸、异黄酮、咖啡酸、H2S、MTHFR与不饱和脂肪酸等均能够降低Hcy水平。 中医认为，高Hcy的病因主要为先天禀赋不足、后天精微物质缺乏等。先天禀赋不足主要表现在肾气肾精亏虚，肾气肾精充足，人体才能保证正常的生长发育，如肾气肾精不足，易导致各种遗传病，前面所说的这些酶就与遗传病密切相关。后天精微物质缺乏主要与脾胃有关，脾胃为后天之本、气血生化之源，如脾胃功能较差，容易导致精微物质缺乏，甚至气血亏虚，从而导致疾病发生。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物，其代谢受叶酸、维生素、以及代谢过程中各种酶的活性影响，若脾胃功能失调，上述元素缺乏，将会导致Hcy代谢发生严重障碍，蓄积在体内，进入血液中，对血管产生损伤作用。 至于病机方面，痰瘀互阻可能为其主要病机。 针对上述病因病机，中医药治疗高Hcy血症的研究逐渐受到重视，包括单味中药、单味中药提取物和复方制剂研究。李君梅[8]观察发现大蒜素能明显降低Hcy水平，并能降低颈动脉内中膜厚度（IMT），指出大蒜素是治疗冠心病的有效药物；刘贵京等[9]研究发现口服山楂颗粒可显著降低血浆Hcy及血脂（TC、TG）浓度；沈晓君等[10]研究葛根素对Hcy诱导的血管内皮细胞凋亡的影响，探讨葛根素抗动脉粥样硬化的机制，发现葛根素处理组细胞GRP78 mRNA表达明显减少，并指出GRP78 基因低表达可能是其抗动脉粥样硬化的作用机制之一另外，其他单味中药如天花粉、红景天、黄芪、槲素、红花、银杏叶等均被发现能够降低Hcy水平。复方中药制剂包括降浊散、健脾化浊汤、半夏白术天麻汤、脑心清片、建瓴汤、天麻钩藤饮、黄连温胆汤、加味栝楼薤白半夏散、益肾活血胶囊、复方丹参滴丸、丹红红五汤、化痰通络汤、通心络胶囊、稳心颗粒、祛瘀通脉胶囊等，在降低高Hcy血症合并冠心病的风险上有更加开阔的前景。 3.问题与展望 西药治疗高Hcy血症具有较好的短期疗效，但目前无大规模临床试验来验证其具有较好远期临床效果；中药降低高Hcy血症方面也能收到较好效果，但在分子机理研究方面具有较大缺陷，值得进一步研究。 参考文献 [1]Shenoy V,Mehendale.et al.correlation of serum homocysteine levels with severity artery disease[J].Indian J Clin Biochem,2014,29(3):339-44. [2]Akyurek O,Akbal E,Gunes F.Increase in the risk of ST elevation myocardial infraction is associated with homocysteine level[J].Arch Med Res,2014,45(6):501-6. [3]Hernandez-Betancor L,Martin-ponce E.Prognostic value serum homocysteine levels in eldly hospitalized Patients[J].Nutr Hosp,2015,31(6):2590-7. [4]金鑫,陈安芳,唐成明,等.H型高血压对非ST段抬高性冠脉综合征GRACE评分和N-末端脑钠肽影响[J].四川医学,2015,36(7):1005-1007. [5]Li J,Li B,Qi J,Shen B.Meta-analysis of clinical trials of folic acid Vitamin B12 and B6 Supplementation on plasma homocysteine and risk of cardiovascular disease[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2015,43(6):554-61. [6]孙丽翠,向雪松,刘轶群,等.甜菜对大鼠高同型半胱氨酸血症抑制作用[J].中国公共卫生,2015,31(4):467-470. [7]常林,赵晶,徐建兴,等.牛磺酸拮抗同型半胱氨酸诱导的线粒体呼吸链自由基生成和同型半胱氨酸抑制线粒体牛磺酸转运体[J].中国病理生理杂志,2004,20(7):1126-1132. [8]李君梅,燕明宗,刘德山.大蒜治疗冠心病并高同型半胱氨酸血症临床研究[J].山东中医药大学学报,2009,33(2):120-122. [9]刘贵京,张华云,高红旗.山楂对冠心病同型半胱氨酸血症的影响[J].中国病理生理杂志,2002,18(1):1332. [10]沈晓君,何航.葛根素对Hcy诱导的血管内皮细胞凋亡GRP78表达的影响[J].中药药理与临床,2009,25(4):12-14.
第一作者：刘永光，男，湖南中医药大学2014级硕士研究生，研究方向：中医内科学（心血管方向）。联系方式：电话：15200738137，E-mail：1249478860@qq.com 通讯作者：万贤明，男，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医内科学（心血管方向）。联系方式：地址：湖南省衡阳市蒸湘区蒸湘北路25号衡阳市中医医院。邮编：421001电话：15107346688，E-mail：244776800@qq.com
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±S）表示，进行t检验，计数资料以率表示，采用秩和检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。
±s）表示进行t 检验计数资料以率表示采用秩和检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。