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市中医院〔2019〕106号关于印发《桂林市中医医院依法执业自查自纠工作方案》的通知

2019/10/09| 发布者: admin| 查看: 49

摘要: 桂林市中医医院  ★    市中医院〔2019〕106号               签发人:杨斌   关于印...

桂林市中医医院

 

 

 

 

 

 

中医院2019106               签发人杨斌

 

 

 

关于印发《桂林市中医医院依法执业

自查自纠工作方案》的通知

 

各科室:

为进一步提升医院的依法执业意识,强化医院依法管理和行业自律,不断规范医疗服务行为,提高医疗质量、保障医疗安全,经研究决定,从201992日至2019111日在全院范围内开展依法执业自查自纠工作。为此,医院特制定了《桂林市中医医院依法执业自查自纠工作方案》,现印发给你们,请按照方案的统一部署,认真组织实施。

 

桂林市中医医院

2019918

 

 

桂林市中医医院办公室                     2019918日印发

附件:

 

桂林市中医医院依法执业自查自纠工作方案

    

为进一步提升医院的依法执业意识,强化医院的自我管理和行业自律,不断规范医疗服务行为,提高医疗质量、保障医疗安全,依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医疗广告管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规及规章要求,结合我院实际,制定本方案。

  1. 自查对象

全院各职能科室和业务科室。

  1. 自查内容

(一)医疗机构基本情况:检查医疗机构名称、地址及诊疗科目等是否与《医疗机构执业许可证》登记的信息一致。

(二)人员资质情况:检查医师、护士、药师、技师是否取得有效资质,并在执业范围内执业;是否存在非医师行医行为。

(三)药品及处方管理:检查是否建立处方管理的相关制度;麻醉药品和第一类精神药品管理是否符合规定;是否按照要求开展抗菌药物的临床应用管理。

(四)医疗机构执业情况:检查医疗机构是否依法开展医疗活动,是否存在超出登记的诊疗科目开展诊疗活动,开展诊疗活动中是否存在违反相关法律法规的行为。

(五)医疗技术开展情况:检是否开展母婴保健技术服务、辅助生殖技术及二三类医疗技术,开展医疗技术时是否有相关的审批或者备案手续。

(六)打击两非情况:检查是否利用超声手段和其他技术手段为他人进行非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别的人工终止妊娠,是否开展14周终止妊娠手术,并按照相关要求查验计划生育证明、身份证明、B超诊断报告等资料是否保存至病历中等情况。

(七)诚信执业情况:检查是否有虚假检查,假诊断、出具虚假证明,是否有虚构病情、诱导治疗,是否有雇佣医托等不正当方法招徕病人;是否有发布违法医疗广告等行为。

(八)其他情况:检查医疗机构临床用血、健康体检等情况。

三、时间安排

自查自纠阶段(9月2日-10月1日)。

各职能科室和业务科室开展依法执业自查自纠工作。

抽查阶段(10月1日-11月1日)。

配合上级卫生健康部门及卫生监督部门在日常监管中对我院的自查自纠工作情况进行抽查。

  1. 工作要求

高度重视,加强领导。

各科室部门要高度重视,统一思想,认真策划,保证医疗机构自查自纠工作顺利开展。

严格执行,狠抓落实。

各科室部门要紧紧围绕医疗机构依法执业自查自纠的内容,结合日常监督管理,开展抽工作。在日常监督中,要严格按照相关法律法规的要求对医疗机构的违法行为进行处理。

自查情况汇总。

医务部协调、组织各科室于10月1日前将自情况(附件1)汇总至医务部。

 

附件:1.桂林市医疗机构依法执业情况自查表

2.医疗机构各类人员执业资质一览表

3.医务人员依法执业承诺书

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 15 

桂林市医疗机构依法执业情况自查表

医疗机构名称(盖章)______________    自查日期_____________

法定代表人/受委托人签名______________    联系电话_____________

 

 

 

 一、

1、机构名称(牌、处方笺、收费印章等)是否与《医疗机构执业许可证》核准的名称一致。

 

是()

 

否()

 

其他()

 

备注:()

2、医疗机构执业地点是否与《医疗机构执业许可证》核准的地址一致,是否有其他科室在《医疗机构执业许可证》以外地址开展诊疗活动。

 

是()

 

否()

 

其他()

 

备注:()

3、《医疗机构执业许可证》是否在有效期内,是否按期校验并合格。

是()

否()

其他()

备注:()

4、是否开设超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目(含二级科目)之外的科室并开展相应的诊疗活动。

 

是()

 

否()

 

其他()

 

备注:()

5、许可的诊疗科目中,是否有实际未开设相应科室或未开展相应诊疗活动。

 

是()

 

否()

 

其他()

 

备注:()

6、是否有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》或者出租承包科室的情况。

 

是()

 

否()

 

其他()

 

备注:()

7、《医疗机构执业许可证》正本复印件是否悬挂在门诊大堂明显位置。

是()

否()

其他()

备注:()

8、是否执行医疗服务价格及药品价格公示制度,并按公示价格收费。

是()

否()

其他()

备注:()

9、医疗机构的各科名称命名是否規范。

是()

否()

其他()

备注:()

 

1、坐诊、开具处方医生是否能提供《医师资格证书》、执业地点为本机构《医师执业证书》,并在《医师执业证书》的执业范围内执业。

 

是()

 

否()

 

其他()

 

备注:()

2、护土是否能提供执业地点为本机构《护士执业证书》,并从事诊疗技术规范规定内的护理活动。

 

是()

 

否()

 

其他()

 

备注:()

 

 

 

 

二、

3、调剂处方的药师是否能提供药学专业技术职称证书,药士仅

能从事处方调配工作。

是()

否()

其他()

备注:

4、从事临床检验的人员是否能提供医学检验专业技术职称证书

是()

否()

其他()

备注:

5、是否使用取得相应资格但未经注册的医师从事诊疗活动。

是()

否()

其他()

备注:

6、是否使用医学院校实习生或具有医学专业学历但尚未取得相应

资格的人员独立从事诊疗活动。

是()

否()

其他()

备注:

7、是否使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动。

是()

否()

其他()

备注:

8、是否使用未取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗

活动。

是()

否()

其他()

备注:

9、是否未经批准或未按规定,使用未注册在本医疗机构内的医

师从事诊疗活动。

是()

否()

其他()

备注:

10、是否医技人员出具诊断报告的情况。

是()

否()

其他()

备注:

11、是否使用执业助理医师单独执业。

是()

否()

其他()

备注:

12、是否使用因行政处罚而暂停执业的医务人员从事医疗执业活动的。

是()

否()

其他()

备注:

13、是否医疗机构使用末注册在本机构的护土从事医疗服务。

是()

否()

其他()

备注:

14、是否使用护理临床实习人员单独执业

是()

否()

其他()

备注:

 

 

  三、

母婴

保健

技术

服务

1、是否开展母婴保健技术服务活动。

是()

否()

其他()

备注:

2、是否取得《母婴保健技术务执业许可证》。

是()

否()

其他()

备注:

3、《母婴保健技术服务执业许可证》是否在有效期内。

是()

否()

其他()

备注:

4、母婴保健技术服务动的开展是否超出《母婴保健技术服务技术执业许可证》的许可项目。

是()

否()

其他()

备注:

5、开展母婴保健技术服务的人员是否取得相关项目《母婴保

健技术考核合格证书》。

是()

否()

其他()

备注:

四、

打击

两非

情况

1、是否利用超声手段和其他技术手段为他人进行非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别的人工终止妊娠。

是()

否()

其他()

备注:

2.是否开展14周终止妊手术,并按照相关要求查验计划生育证明、身份证明、B断报告等资料病保存至病历中。

是()

否()

其他()

备注:

3、超声(B)室内外是否有张贴禁止非医学需要胎儿性别鉴定的警示标识及投诉电话。

是()

否()

其他()

备注:

4、相关医务人员是否与本机构签订禁止非医学需要胎儿性别鉴定的承诺书。

是()

否()

其他()

备注:

 

1、是有开展人类助生殖技术。

是()

否()

其他()

备注:

2、开展人类铺助生殖技术的是否取得《人类助生殖技术批准

证书》。

是()

否()

其他()

备注:

3(人类辅助生殖技术批准证书》是否按时进行校验并合格。

是()

否()

其他()

备注:

五、

人类

辅助

生殖

技术

4、是否按照申请核准的项目进行开展人类助生殖技术,无超范围开展。

是()

否()

其他()

备注:

5、是否开展植入前胚胎遗传学诊断,机构、人员是否持有产前诊断资质。

是()

否()

其他()

备注:

6、医师、护士、实验室技术人员是否具备相应资质和国家卫健委指定医疗机构的生殖医学专业技术培训证书。

是()

否()

其他()

备注:

7、是否实施任何形式的代孕技术行为。

是()

否()

其他()

备注:

8、医疗机构工作人员是否私自与社会人员串通非法开展人类辅助生殖技术。

是()

否()

其他()

备注:

 

六、

处方

管理

1、是否建立处方点评制度。

是()

否()

其他()

备注:

2、是否登记并通报不合理处方。

是()

否()

其他()

备注:

3、是否填写处方评价表。

是()

否()

其他()

备注:

4、是否对处方实施动态监测及超常预警。

是()

否()

其他()

备注:

5、各类处方是否按规定期限保存。

是()

否()

其他()

备注:

 

1、是否持有有效的《麻醉、第一类精神药品购用印鉴卡》。

是()

否()

其他()

备注:

2、医疗机构是否成立麻醉药品和第一类精神药品管理委员会。

是()

否()

其他()

备注:

 

 

七、

麻醉药品和第一类精神药品管理

3、麻醉药品和第一类精神药品入库验收是否做到双人开箱验收。

是()

否()

其他()

备注:

4、储存麻醉药品和第一类精神药品库()是否加锁。

是()

否()

其他()

备注:

5、医师在开具麻醉药品和第一类精神药品是否采用专用处方。

是()

否()

其他()

备注:

6、医师是否有麻醉药品和第一类药品处方资格(査培训合格证。

是()

否()

其他()

备注:

7、麻醉药品、第一类精神药品处方是否进行专册登记。

是()

否()

其他()

备注:

八、

抗菌

药物

临床

应用

管理

1、是否建立抗菌药物管理组织机构或指定专()职技术人员负具体管理工作。

是()

否()

其他()

备注:

2、是否建立抗菌药物管理规章制度。

是()

否()

其他()

备注:

3、是否按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录,

制定本机构抗菌药物供应目录,并按规定向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行备案。

是()

否()

其他()

备注:

4、开具菌药物处方的医师是否取有效的抗药物处方权。

是()

否()

其他()

备注:

5、药师是否取得抗菌药物调剂资格。

是()

否()

其他()

备注:

6、是否开展细菌耐药监测工作,建立细菌耐药预警机制,并按

规定采取相应措施。

是()

否()

其他()

备注:

 

 

7、抗菌药物购销、临床应用情况是否与个人或科室经济利益挂钩,或从中牟取不正当利益。

是()

否()

其他()

备注:

8、基层医疗卫生机构是否存在选用基本药物(包括省区市增补品种)以外的抗菌药物品种的行为。

是()

否()

其他()

备注:

9、村卫生室、诊所、社区卫生服务站是否未经县级卫生行政部

门核准擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动。

是()

否()

其他()

备注:

10、是否存在其他违反《抗菌药物临床应用管理办法》规定的行为。

是()

否()

其他()

备注:

 

 

九、

临床

用血

1、是否有开展临床用血。

是()

否()

其他()

备注:

2、血液来源于________,可否出示临床用血批复文件。

是()

否()

其他()

备注:

3、是否设立临床输血管理委员会(工作组)建立相关工作制度。

是()

否()

其他()

备注:

4、储血冰箱是否专用,禁放其他物品。

是()

否()

其他()

备注:

5、是否对储血冰箱进行温度监控、消毒、空气培养并有记录,

符合相关规定和要求。

是()

否()

其他()

备注:

6、是否有开展采集脐带血业务并获得自治我健委批准。

是()

否()

其他()

备注:

7、脐带血采集人员是否持有《脐带血采集资格证书》。

是()

否()

其他()

备注:

十、

健康

1、是否开展健康体检服务。

是()

否()

其他()

备注:

2、开展健康体检的是否在《医疗机构执业许可证》副本中备注

栏注有准予开展健康体检服务

是()

否()

其他()

备注:

体检

3、是否在入学和就业体检中提供乙肝项目检测服务。

是()

否()

其他()

备注:

4非入学、就业体检中,因医学目的进行乙肝项目检测的,是否在检测前与患者签署知情同意书,并做到保护患者隐私。

是()

否()

其他()

备注:

十一、医疗

技术

开展的限制类医疗技术是否通过医疗机构临床应用能力技术审核并报卫健行政部门备案,是否进行相应诊疗科目项下的登记。

 

是()

否()

其他()

备注:

十二、医疗

广告

1、是否发布医疗广告。

是()

否()

其他()

备注:

2、发布医疗广告的是否取得《医疗广告审查证明》并在有效期内。

是()

否()

其他()

备注:

3、是否有篡改《医疗广告审査证明》内发布医疗广告。

是()

否()

其他()

备注:

 

 

十三、

诚信

执业

1、是否虚假检查,虚假诊断、证明:无资质、无设备或设备不能

运行、无专业人员,但出具检查报告

是()

否()

其他()

备注:

2、是否虚假诱导病情:无病说有病、小病说大病、轻病说重病。

是()

否()

其他()

备注:

3、是否虚假诱导治疗:夸大疗效的虚假不实治疗及错误治疗,乱开大处方,乱做大检査,短病长治、小病大治等。

是()

否()

其他()

备注:

4、是否使用假药、劣药。

是()

否()

其他()

备注:

5、是否使用非法医疗器械。

是()

否()

其他()

备注:

 

6、是否不执行医疗药品价格管理规定,巧立名目乱收费、多收

费、重复收费等。

是()

否()

其他()

备注:

7、是否借义诊之名行推销之实等形式。

是()

否()

其他()

备注:

8、是否以雇佣医托等不正当方法招徕病人。

是()

否()

其他()

备注:

9、是否其他欺骗群众高额医疗费用的行为。

是()

否()

其他()

备注:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医疗机构各类人员执业资质一栏表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医师

普通临床医师

《医师资格证书》,《医师执业证书》

精麻处方医师

《医师资格证书》,《医师执业证书》,《麻醉药品和第一类精神药品处方使用知识培训证书》

终止妊娠、结扎、婚检、产前诊断医师

《医师资格证书》,《医师执业证书》,《母婴保健技术服务考核合格证》

医用设备操作医师(CT/MRI/PET/准分子激光/钼靶等)

《医师资格证书》,《医师执业证书》,く大型医用设备上岗合格证》或《全国医用设备使用人员业务能力考评合格证》

从事第二类、第三类医疗技术医师

《医师资格证书》,《医师执业证书),相关技术培训

证书

港澳台医师

《港澳医师短期行医执业证书》或《台湾医师短期行医执业证书》

外国医师

《外国医师短期行医许可证》

医疗美容主诊医师

《医师资格证书》,《医师执业证书》,《主诊医师资格证书》

人类辅助生殖医师

《医师资格证书》,《医师执业证书》,《岗位培训合格证书》

医学影像(X线,B超,心电图等)医师

《医师资格证书》,《医师执业证书》(医学影像与放

射治疗专业)

病理科医师

《医师资格证书》,《医师执业证书》(医学检验和病理专业)

医用高压氧医师

《医师资格证书》,《医师执业证书》,《高压氧舱上岗证》

脐带血采集医师

《医师资格证书》,《医师执业证书》,《脐带血采集资格证书》

 

药师

调剂处方药师

药学专业技术职称证书(审方、核对发药人员须为药师以上职称,药士仅能从事处方调配工作)

调剂精麻处方药师

药学专业技术职称证书《麻醉药品和第一类精神药品处方使用知识培训证书》

 

 

 

护士

普通护士

《护士执业证书》

助产士

毕业证书(助产专业),《护士执业证书》,《母婴保健技术服务考核合格证》

血透室护士

《护士执业证书》,《血透室上岗证》

脐带血采集护士

《护士执业证书》,《脐带血采集资格证书》

 

检验

人员

普通检验人员

毕业证书(医学检验专业),医学检验专业技术职称证书

临床基因扩増检验技术人员

毕业证书(医学检验专业),医学检验专业技术职称证书,《PCR上岗证》

注:《医师执业证书》、《护王执业证书》中的执业地点必须为本机构,医师必须在《医师执业证书》的执业范围内执业

桂林市中医医院医务人员依法执业承诺书

 

为提升依法执业水平及能力,规范执业行为,强化法制意识、安全意识和责任意识,构建和谐医患关系,维护人民群众健康权益,我个人自愿向医院签订依法执业承诺书,具体承诺如下:

、参加依法执业教育培训,严格遵守国家卫生法律、法规、规章和医疗技术规范,配合单位开展依法执业自查自纠工作;

、严格按照注册的执业地点、类别及范围执业,杜绝无证执业和超范围执业,执业助理医师、非美容主诊医师、试用期医生不单独执业;

、按照相关规定开展医疗技术、手术、特殊检查、特殊治疗及各类临床研究;不违规开展免疫细胞治疗,不非法采集血液,不进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠;

、合理检查、合理治疗、合理用药,严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格,不自立、分解、重复、提高标准收费;

、严格执行抗菌药物临床应用、精麻药品及处方管理规定,使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒产品和医疗器械;

、努力钻研业务,更新知识,提高专业技术水平;严格遵守医疗卫生考试考核、职称评定、科研学术活动有关纪律,杜绝弄虚作假;

、经亲自诊查、调查后实施医疗、预防、保健措施或签署有关医学证明文件,按照规定及时填写医学文书,不隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料;

、落实首问、首诊负责制,对急危患者采取紧急措施进行诊治,尊重患者的选择权、隐私权、知情权和监督权;

、拒收药品、器械、耗材回扣和开单提成,不索要和收受患者及患者家属的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品,不在医药购销、医用设备、基建工程、物资采购、维修等活动中进行权钱交易;

、严格遵守医疗核心制度,执行岗位操作规范,避免发生医疗差错、纠纷和事故;严格执行传染病、医疗废物、消毒隔离有关规定,预防和减少医源性感染和医院感染;

十一、不参与医药产品推销活动,不私自在外开展有偿诊疗活动,不参与虚假医疗广告宣传,不参与医托号贩子等违规活动;

十二、严格遵守单位各项管理制度和工作纪律,服从调遣,承办上级交办的各项指令性任务。

如违反上述承诺,本人自愿接受处罚,将承担由此而引起的一切法律后果。

 

所在科室名称:

 

承诺人(签字):

 

承诺日期:   年   月   日

 

 

友情链接: 国家中医药管理局 广西区卫计委 桂林市卫计委 崇华中医云平台 桂林市皮肤病防治医院 趣医网 卓睿-好大夫在线

地址:广西壮族自治区桂林市临桂路2号
咨询电话:0773-2828829 预约电话:0773-2811555 急诊电话:0773-2800120
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