桂林市中医医院住院医师规范化培训临床实践能力考核报名表[2016-4-5]

姓    名

性    别

贴

小

二

寸

彩

照

出生年月

民    族

籍    贯

婚姻状况

政治面貌

身    高

健康状况

既往病史

学    历

学    位

所学专业

医师资格证号

取得时间

      年    月    日

医师执业证号

取得时间

     年    月    日

毕业学校

毕业时间

  年    月    日

通讯地址

身份证号

联系方式

手    机

邮    编

电子邮箱

其它方式

申请人

意见

本人志愿参加住院医师培训临床实践技能考核，报名信息真实有效，遵守考试纪律。

                                签名               

            年       月       日

所在学校

或

单位意见

  签名（盖章）                      

            年       月       日